美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會（ACCF/AHA）

前言

由美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會（ACCF/AHA）制定的PAD（外周動脈疾病）管理指南的目的是協(xié)助臨床醫(yī)生做出良好的決策，內(nèi)容涉及幾個已被普遍接受的診斷和管理方法。該指南旨在盡量滿足大多數(shù)患者的需要，提供在大多數(shù)情況下能夠?qū)嵤┑姆椒?。針對特定患者而言，醫(yī)生可以根據(jù)個人情況做出偏離這些指南的臨床決定。

考慮到一部分患者依從性較差，醫(yī)生根據(jù)指南制定的治療結(jié)果可能會不理想，因此，醫(yī)生和醫(yī)療團隊?wèi)?yīng)當(dāng)盡量讓患者積極參與制定的治療方案。此外，患者應(yīng)被告知治療存在的潛在風(fēng)險、益處和其他替代治療方法。

適用范圍的更新

2005年P(guān)AD指南認為PAD涉及下肢、腎、腸系膜和腹主動脈。以外周動脈疾病（PAD）管理相關(guān)研究數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，指南編寫組建議更新2005年指南中的下肢和腹主動脈疾病內(nèi)容，而保留對腎和腸系膜疾病的建議。

雖然腎和腸系膜疾病的具體建議并沒有改變，但是仍需要澄清以下3點：

1， 藥物治療腎臟疾病：沒有新的關(guān)鍵試驗或研究進行鑒定。

2， 腎病患者的血運重建：一些新的研究認為，對腎臟疾病患者行血運重建的作用有限。

例如，ASTRAL（Angioplasty and Stent for Renal Artery Lesions）試驗結(jié)果顯示，對于老年高血壓人群中常見的動脈粥樣硬化性腎血管?。ˋRVD），行血運重建術(shù)有相當(dāng)大的風(fēng)險，且無顯著臨床益處。

3， 腎病患者血運重建的方法：仍保留2005年的建議。

2011年指南的更新，承認了血運重建術(shù)的使用正在下降和以導(dǎo)管為基礎(chǔ)的血運重建（治療腎動脈狹窄）的使用正在上升。指南編寫組認為，新的數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)和血管內(nèi)介入治療的效果類似，血管內(nèi)介入治療有較低的疾病發(fā)病率和死亡率，但手術(shù)治療有較高的通暢率。指南編寫組指出，新的數(shù)據(jù)還表明：1）在動脈分支狹窄患者，血運重建的療效可能會降低；2）腎動脈搭橋術(shù)在血容量多（如，腹主動脈）處進行可能效果會最好。

下肢PAD

診斷方法

踝肱指數(shù)（ABI）、趾肱指數(shù)和節(jié)段壓力測量，見表1。

踝肱指數(shù)（ABI）：用袖帶血壓計分別測定雙側(cè)肱動脈和雙側(cè)踝動脈收縮壓，并與肱動脈收縮壓進行比較。正常時應(yīng)≥肱動脈收縮壓。踝動脈收縮壓的測定方法：將袖帶置于踝骨上方，將聽診器耳件或多普勒血流儀探頭置于足背動脈或脛后動脈，充氣致動脈搏動消失后緩慢放氣，以聽到或測到的第一次搏動為踝動脈收縮壓（見圖1）。

據(jù)資料（the Ankle Brachial Index Collaboration）結(jié)果，正常和異常ABI值的定義已修改。正常ABI值在1.00～1.40，ABI值≤0.90通?？纱_診。ABI值在0.91～0.99被認為是臨界值，需行平板運動試驗。ABI值>1.40需進一步檢查。

趾肱指數(shù)（TBI）：用于脛后動脈、足背動脈嚴(yán)重硬化的患者，要求使用小袖帶，須仔細操作以保證準(zhǔn)確性。趾肱指數(shù)（TBI）可用于診斷血管彈性差、ABI可信度低（通常是因為長期糖尿病或高齡）的可疑下肢PAD患者。方法：用特制小袖帶置于拇趾，多普勒血流儀探頭置于趾動脈端，充氣致動脈搏動消失后緩慢放氣，以測到的第一次搏動為趾動脈收縮壓。

表1 下肢PAD診斷方法：踝肱指數(shù)、趾肱指數(shù)和節(jié)段壓力測量

圖1 踝動脈收縮壓的測定方法

表2 戒煙的建議

表3 抗血小板和抗血栓藥物治療的建議

表4 肢體嚴(yán)重缺血的建議：血管腔內(nèi)和開放保肢手術(shù)治療

治療

1，戒煙的建議見表2。

目前并沒有前瞻性隨機對照試驗（RCTs）證實，下肢PAD患者戒煙對心血管事件有影響。觀察性研究發(fā)現(xiàn)，和戒煙的下肢PAD患者相比，吸煙的下肢PAD患者的死亡、心肌梗死和截肢的風(fēng)險大大提高，下肢血管成形術(shù)和開放性手術(shù)血運重建術(shù)的通暢率也較低。一些研究結(jié)果顯示，和吸煙的下肢PAD患者相比，戒煙的下肢PAD患者的鍛煉時間較長。因此，建議下肢PAD患者努力戒煙。

伐尼克蘭（Varenicline）是一種尼古丁受體部分激動劑，數(shù)項隨機對照試驗結(jié)果顯示，和尼古丁替代療法和安非他酮相比，伐尼克蘭展現(xiàn)了卓越的戒煙率，這可歸因于減少煙癮發(fā)作和戒斷癥狀。因此，盡管成本較大，但是伐尼克蘭因為其較高的戒煙率而具有成本效益。需要提醒的是，2009年美國FDA發(fā)布了一項公共健康咨詢（Public Health Advisory），指出安非他酮（bupropion）和伐尼克蘭有潛在的行為改變風(fēng)險，如，敵意、情緒激動、心情郁悶和自殺傾向。

2，抗血小板和抗血栓藥物治療的建議見表3。

據(jù)阿司匹林相關(guān)臨床試驗，阿司匹林的推薦劑量被修改為75～325mg/d，并已用于臨床實踐。自CAPRIE（Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events）試驗結(jié)果顯示氯吡格雷有額外益處后，目前尚未出現(xiàn)直接比較氯吡格雷和阿司匹林的試驗。據(jù)CHARISMA（Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management,and Avoidance）試驗的結(jié)果，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的抗血小板治療，可用于出血風(fēng)險未增加的PAD高?；颊?。

指南編寫組強調(diào)，在PAD患者，選擇最佳的抗血小板治療和選擇最佳的劑量是一個很大的挑戰(zhàn)。未來仍需要進行大規(guī)模的隨機對照試驗和觀察性研究來明確抗血小板藥物治療的療效和風(fēng)險。

3，肢體嚴(yán)重缺血的治療建議見表4。

為期5年的BASIL（Bypass Versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg）試驗共納入了452名下肢嚴(yán)重缺血的PAD患者，患者被隨機分配到開放性手術(shù)組或球囊血管成形術(shù)組進行初始治療。這項試驗評估的主要結(jié)局是保肢生存率和總生存率。2005年公布的初步結(jié)果表明，對于因腹股溝下疾病導(dǎo)致下肢嚴(yán)重缺血的PAD患者，行搭橋手術(shù)和行球囊血管成形術(shù)的短期臨床預(yù)后相似。這些初步的研究結(jié)果表明，搭橋手術(shù)的費用比球囊血管成形術(shù)高出三分之一，發(fā)病率也更高。

該試驗的初步結(jié)果還顯示，2年后，首選球囊血管成形術(shù)患者的整體存活率增加，并且有更少的截肢率。然而，這個初步結(jié)果是基于一個事后分析的結(jié)果而且事件數(shù)量相對較少。因此，為了明確（或推翻）這一結(jié)果，更長時間的后續(xù)隨訪是必要的。2.5年隨訪后（文章已發(fā)表）確認，兩者（行搭橋手術(shù)和行球囊血管成形術(shù)）在保肢生存率和整體存活率之間無顯著差異。然而，對于那些隨機分組后存活至少2年的患者而言，選擇搭橋手術(shù)的患者的整體生存期顯著增加7.3月（95%CI 1.2～13.4月，P=0.02），保肢生存率增加近5.9月（95%CI 0.2～12.0月，P=0.06）。綜上所述，就該試驗的所有患者而言，兩者（行搭橋手術(shù)和行球囊血管成形術(shù)）在保肢生存率和整體生存期都沒有顯著差異性。