遼寧省撫順市中心醫(yī)院麻醉科（113006） 李 威 段春艷 張 霞

全麻蘇醒期躁動是全麻蘇醒期間出現(xiàn)的一種意識與行為分離的精神狀態(tài)，表現(xiàn)為興奮、躁動和定向障礙并存，出現(xiàn)不適當(dāng)行為如肢體無意識動作、語無倫次、哭喊等，嚴(yán)重時可影響患者安全及手術(shù)效果[1]。引起躁動原因很多，疼痛往往是重要因素之一。為了預(yù)防因疼痛引起的躁動，我院在全麻結(jié)束前10分鐘給予小劑量舒芬太尼并給予小劑量芬太尼相比較，現(xiàn)將觀察結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAI～Ⅱ級擇期全麻腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者100例，性別不限，年齡30～65歲，體重45～75kg。根據(jù)手術(shù)結(jié)束前給予靜注藥物不同，按隨機(jī)數(shù)字法分為芬太尼組（F組）和舒芬太尼組（S組）。排除以下情況：術(shù)前長期使用鎮(zhèn)靜劑，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和術(shù)后蘇醒延遲的患者。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30分鐘肌注阿托品0.5 mg，并常規(guī)禁食水?；颊呷胧中g(shù)室，開放上肢靜脈。常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（Sp O2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，依次注入后行氣管插管，插管成功后連接麻醉機(jī)行機(jī)械控制呼吸，調(diào)節(jié)通氣量使PETCO2在35～45 mm Hg。麻醉維持：丙泊酚4～6 mg/kg·h加瑞芬太尼0.1～0.2μg/kg·min持續(xù)泵入，根據(jù)手術(shù)情況追加維庫溴銨，手術(shù)結(jié)束前30分鐘停用肌松劑，縫皮時停用丙泊酚和瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束前10分鐘F組靜注芬太尼1μg/kg，S組靜注舒芬太尼0.15μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄停藥后自主呼吸恢復(fù)時間（分鐘）、蘇醒期間（分鐘）和拔管時間（分鐘），拔管時的RASS評分[2]。拔管后5分鐘的呼吸頻率（次/分），拔管后30分鐘的VAS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩平均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 患者年齡、性別、體重、手術(shù)時間比較，差異無顯著性（P＞0.05）。

2.2 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間及拔管時間比較 見表1。

表1 兩組自主呼吸恢復(fù)、蘇醒及拔管時間的比較（±s）（分鐘）

表1 兩組自主呼吸恢復(fù)、蘇醒及拔管時間的比較（±s）（分鐘）

注：S與F相比較，差異無顯著性，P＞0.05。

例數(shù) 自主呼吸恢復(fù)時間 蘇醒時間 拔管時間S組50 9.3±2.5 11.4±2.7 15.2±2.8 F組50 9.4±2.7 11.8±2.8 15.9±2.9

2.3 兩組拔管后比較 5分鐘呼吸頻率比較，差異無顯著性（P＞0.05），拔管時的RASS評分，拔管后30分鐘的VAS評分S組優(yōu)于F組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組拔管時RASS評分、拔管后5分鐘呼吸頻率、拔管后30分鐘VAS評分比較（±s）

表2 兩組拔管時RASS評分、拔管后5分鐘呼吸頻率、拔管后30分鐘VAS評分比較（±s）

注：S組與F組比較，＊P ＜0.05。

例數(shù) 拔管時RASS評分拔管后5分鐘呼吸頻率拔管后30分鐘VAS 評分S組 50 3.15±0.34＊ 15.05±2.02 1.0±0.8＊F組50 4.85±0.36 16.23±2.24 3.3±0.7

3 討 論

丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒迅速安全，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，在國外已得到廣泛的研究和應(yīng)用。此種麻醉方法也有不足之處，丙泊酚鎮(zhèn)痛作用弱，瑞芬太尼消除半衰期短，手術(shù)結(jié)束停藥后沒有鎮(zhèn)痛效應(yīng)。兩者復(fù)合麻醉后蘇醒期煩躁發(fā)生率高，早期疼痛明顯，血壓升高和心率加快，不利于蘇醒期麻醉安全。因此，提前給予小劑量鎮(zhèn)痛藥能夠有效地預(yù)防因疼痛引起的躁動。本實(shí)驗(yàn)中兩組均能有效抑制躁動的發(fā)生，但拔管時RASS評分及拔管后VAS評分顯示舒芬太尼組優(yōu)于芬太尼組。

舒芬太尼是芬太尼的N噻芬基衍生物，其親脂性約為芬太尼的2倍，更易透過血腦屏障，與u受體的親和力比芬太尼強(qiáng)7～10倍。靜脈給藥后起效迅速，血流動力學(xué)穩(wěn)定且嘔吐、惡心發(fā)生率低，安全閾較寬[3]。阿片u受體分u1和u2兩種亞型。阿片受體藥物結(jié)合與u1受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，結(jié)合了u2受體則產(chǎn)生呼吸抑制效應(yīng)。舒芬太尼與u1受體結(jié)合較芬太尼有更高的選擇性[4]。因此，1∶7等效劑量的舒芬太尼即達(dá)到5～9倍的鎮(zhèn)痛效果且沒有明顯的呼吸抑制。同芬太尼相比舒芬太尼更適合于手術(shù)結(jié)束蘇醒期的鎮(zhèn)痛。

綜上所述，在手術(shù)前10分鐘靜脈給予舒芬太尼0.15μg/kg，更能有效的減輕或避免因手術(shù)切口疼痛及拔管的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，減少了麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生率，且不影響自主呼吸恢復(fù)，蘇醒及拔管的時間，有利于患者圍術(shù)期安全。

[1] 鮑楊，史東平，封衛(wèi)征.全麻蘇醒期躁動的研究進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（2）：208

[2] Curtis N ，sessler，marks，et al.The richmond agitation–sedation scale validity and reliability in adult intensicve care unit patients[J].Americian Jonmal of Respiratory and Critical Care Medicine，2002，166（9）：1338

[3] 盛卓人，王俊科.實(shí)用臨床麻醉學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2009：156

[4] 田玉科，HartungE.舒芬太尼與芬太尼復(fù)合異丙酚靜脈麻醉的比較[J]，中華麻醉學(xué)雜志，1998，18（10）：608