鄧小芳（重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院檢驗(yàn)科 400700）

隨著醫(yī)院診療手段的不斷發(fā)展，實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目多、涉及的范圍廣，實(shí)驗(yàn)室的數(shù)據(jù)和結(jié)果在臨床診斷依據(jù)中占據(jù)的比例越來(lái)越大，所以對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性要求也越來(lái)越高，準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果是要經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)分析前、中、后3個(gè)階段的質(zhì)量控制［1］。檢驗(yàn)分析中和分析后的質(zhì)量控制程序及實(shí)施措施，實(shí)驗(yàn)室較有效地保證了檢驗(yàn)質(zhì)量的準(zhǔn)確性。但是標(biāo)本檢驗(yàn)分析前階段的標(biāo)本采集及送檢的質(zhì)量控制是掌握在護(hù)士和醫(yī)生手中的，在各醫(yī)院目前都還是薄弱環(huán)節(jié)。

1 臨床資料

1.1 標(biāo)本來(lái)源和種類(lèi)2005～2011年本科室共收到病房標(biāo)本約776000份，包括血液、尿液、糞便、腦脊液、胸、腹腔積液、細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本、心包液、關(guān)節(jié)液等，不合格標(biāo)本9039份，不合格率1.16%。

1.2 不合格標(biāo)本的標(biāo)本類(lèi)型分布見(jiàn)表1。

1.3 2005～2011年度不合格標(biāo)本數(shù)量見(jiàn)表2。

1.4 不合格原因本院出現(xiàn)的不合格情況有溶血、凝固、稀釋、脂血、無(wú)標(biāo)志、標(biāo)志錯(cuò)誤、量太多、量太少、未無(wú)菌送檢、抗凝劑錯(cuò)誤、抗凝比例不當(dāng)、標(biāo)本混裝、送檢條件不當(dāng)、采血管錯(cuò)誤、抗生素使用后培養(yǎng)。

1.4.1 2005～2009年按不合格原因的標(biāo)本份數(shù)依次排列前5位分別是：溶血、凝固、稀釋、無(wú)標(biāo)志、標(biāo)志錯(cuò)誤。

1.4.2 2010～2011年按不合格原因的標(biāo)本份數(shù)依次排列前5位分別是：標(biāo)本與申請(qǐng)單不符或有標(biāo)本無(wú)申請(qǐng)單、無(wú)標(biāo)志、凝固、標(biāo)志錯(cuò)誤、量不準(zhǔn)確。

1.5 不合格標(biāo)本的科室分布除標(biāo)志缺乏問(wèn)題總是發(fā)生某一兩個(gè)科室外，其余不合格因素各科室間無(wú)明顯差異，由此說(shuō)明全院護(hù)理隊(duì)伍中這項(xiàng)工作的培訓(xùn)管理力度均不夠。

表1 不合格標(biāo)本的標(biāo)本類(lèi)型分布

表2 2005～2011年度不合格標(biāo)本數(shù)量

2 討論

2.1 2005、2006年的胸、腹腔積液和腦脊液的不合格率很高，達(dá)88.1%，原因在于當(dāng)時(shí)采集胸、腹腔積液和腦脊液的標(biāo)本數(shù)少，醫(yī)生采集的經(jīng)驗(yàn)少，檢驗(yàn)科對(duì)此類(lèi)標(biāo)本的規(guī)范化要求未針對(duì)臨床規(guī)范；相比較而言血液、尿液和糞便的不合格數(shù)量遠(yuǎn)大于胸、腹腔積液，但是不合格比例要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于胸、腹腔積液和腦脊液。

2.2 針對(duì)病房標(biāo)本的不合格問(wèn)題，檢驗(yàn)科曾于2008、2009年2次對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員做了標(biāo)本采集培訓(xùn)授課，這與2008、2009的不合格比例相對(duì)較低是一致的，由此說(shuō)明培訓(xùn)是有效的，確實(shí)降低了不合格比例。近2年來(lái)檢驗(yàn)科也通過(guò)對(duì)病房的標(biāo)本驗(yàn)收及反饋不斷向病房的醫(yī)護(hù)人員灌輸標(biāo)本采集要求，但是不合格率反而又升上去了，經(jīng)過(guò)向護(hù)理部了解臨床護(hù)理隊(duì)伍的情況，發(fā)現(xiàn)護(hù)理隊(duì)伍不穩(wěn)定、人員流動(dòng)性太大是造成不合格率上升的根本原因。

2.3 2010、2011年的不合格標(biāo)本比例最大的是糞便、尿液，主要是所送標(biāo)本與申請(qǐng)單姓名不符最多，原因是護(hù)工送檢時(shí)未核對(duì)標(biāo)本與申請(qǐng)單；其次是無(wú)姓名標(biāo)志，這主要在某一、兩個(gè)科室，應(yīng)該是護(hù)士長(zhǎng)未嚴(yán)格要求每個(gè)護(hù)士執(zhí)行大小便杯的標(biāo)志；部分糞便標(biāo)本與尿液標(biāo)本裝在一個(gè)杯子里送檢，經(jīng)過(guò)對(duì)患者的了解發(fā)現(xiàn)主要原因是護(hù)士交代患者或家屬時(shí)未講清楚或者患者未完全明白導(dǎo)致的低級(jí)錯(cuò)誤。

2.4 細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本不合格在2010年比較突出，原因是因?yàn)?010年醫(yī)院對(duì)培養(yǎng)送檢比例的要求提高，細(xì)菌培養(yǎng)量從以前的每個(gè)月30、40例增加到200例左右，同時(shí)醫(yī)院發(fā)展太快，年輕的、新進(jìn)醫(yī)生較多，所以規(guī)范性不夠。

2.5 以前常出現(xiàn)的溶血和稀釋2個(gè)常見(jiàn)不合格原因在近2年比較少見(jiàn)，由此說(shuō)明護(hù)士對(duì)這兩種明顯的不合格情況比較熟悉，操作時(shí)比較注意避免。

2.6 近2年來(lái)標(biāo)本量的采集不合格比較常見(jiàn)，應(yīng)該是對(duì)真空采血管的使用不夠熟悉，同時(shí)也有真空采血管的負(fù)壓不準(zhǔn)確的因素。

2.7 標(biāo)本凝固主要是采完血未及時(shí)顛倒混勻或混勻次數(shù)不夠，也發(fā)現(xiàn)有護(hù)士對(duì)必須顛倒混勻的標(biāo)本類(lèi)型掌握不夠。

2.8 防范整改建議

2.8.1 檢驗(yàn)科人員在驗(yàn)收標(biāo)本時(shí)要按照《檢驗(yàn)科標(biāo)本管理手冊(cè)》中標(biāo)本驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不合格標(biāo)本應(yīng)該按《檢驗(yàn)科標(biāo)本管理手冊(cè)》中的不合格標(biāo)本處理程序進(jìn)行處理，嚴(yán)把標(biāo)本質(zhì)量關(guān)，保證標(biāo)本來(lái)源合格［2］。

2.8.2 不合格標(biāo)本一經(jīng)確定，檢驗(yàn)科人員立即與相關(guān)科室及人員取得聯(lián)系，講明重新采集標(biāo)本的必要性，要求重新采集標(biāo)本，以保證檢驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)可信，同時(shí)做好記錄工作［3］。

2.8.3 加強(qiáng)檢驗(yàn)科與護(hù)理部的溝通，進(jìn)行護(hù)理人員崗前培訓(xùn)，使護(hù)理人員熟悉不同檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)本采集的不同要求，如采血量嚴(yán)格按照真空采血管上標(biāo)示的刻度、血?dú)鈽?biāo)本應(yīng)避免空氣進(jìn)入注射器、某些項(xiàng)目采血后輕輕顛倒混勻2～3次以避免溶血和血液凝固現(xiàn)象發(fā)生；尿液標(biāo)本和胸、腹腔積液標(biāo)本采集容器標(biāo)志要與申請(qǐng)單相符、不得混入其他雜物、標(biāo)本采集后要及時(shí)送檢等［4］。

2.8.4 特殊標(biāo)本的采集還要對(duì)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，特別是腦脊液、心包液等珍貴標(biāo)本的規(guī)范化采集及送檢要求，新進(jìn)醫(yī)生的崗前培訓(xùn)中應(yīng)作為必要課程［5］。

2.8.5 檢驗(yàn)科應(yīng)該深入臨床科室征求意見(jiàn)和建議，增進(jìn)相互間的了解，以得到臨床醫(yī)生和護(hù)士的配合［6］。針對(duì)標(biāo)本采集存在的諸多問(wèn)題，將標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)、患者準(zhǔn)備等信息分別以檢驗(yàn)通訊的形式反饋，以此得到醫(yī)護(hù)人員和患者的配合與支持，進(jìn)而促進(jìn)和改善實(shí)驗(yàn)室工作。

2.8.6 在定期的分析總結(jié)中檢驗(yàn)科應(yīng)該仔細(xì)分析存在問(wèn)題的主要科室、主要人員，對(duì)這些科室和人員單獨(dú)培訓(xùn)，強(qiáng)化意識(shí)，提高整改力度［7］。

2.8.7 在醫(yī)院創(chuàng)建三甲的進(jìn)程中，抓緊對(duì)標(biāo)本質(zhì)量的管理工作是大好的時(shí)機(jī)，容易產(chǎn)生效果。

2.8.8 檢驗(yàn)科可以向臨床提供標(biāo)本采集手冊(cè)，以供醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)查閱［8］。

2.8.9 病房護(hù)理人員對(duì)患者及陪護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，指導(dǎo)患者留取正確的標(biāo)本，交代清楚注意事項(xiàng)。

［1］柳枝，黃欣.基層醫(yī)院檢驗(yàn)科標(biāo)本不合格的特點(diǎn)分析及對(duì)策［J］.實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2010，28（3）：279－280.

［2］馬黎明，陳敬銀.臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理缺陷分析及改進(jìn)建議［J］.現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（5）：120－121.

［3］賴(lài)曉菲，張利萍.2008－2010年某醫(yī)院檢驗(yàn)科不合格標(biāo)本情況分析及質(zhì)量控制［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（24）：3365.

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