李金梅，李 英，王 城

(1.川北醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系;2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒外科，四川 南充 637000)

新生兒敗血癥是臨床新生兒科常見的疾病，因其病情進(jìn)展快，發(fā)病率及死亡率較高，一直受到臨床新生兒學(xué)科的高度關(guān)注。在中國，新生兒死亡率已從1991年的33.1‰下降到2001年的21.4‰，但仍保持較高的水平［1］。課題組對(duì)川東北地區(qū)2007年至2010年的207例經(jīng)血培養(yǎng)陽性確診為新生兒敗血癥患兒的病原菌及藥物敏感性進(jìn)行分析和臨床觀察，以期找到幫助改善臨床預(yù)后的一些循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

根據(jù)1987年9月全國兒科上海會(huì)議制定的《新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)初步方案》［2］，回顧性分析2007至2010年川東北地區(qū)的1 015例疑是新生兒敗血癥患兒，其中血培養(yǎng)陽性207例確診為新生兒敗血癥患兒納入分析統(tǒng)計(jì)。其中男性111例，女性96例;195例正常體重患兒，7例低出生體重患兒，5例巨大患兒;9例早產(chǎn)患兒，198例足月產(chǎn)患兒;合并臍炎75例，合并肺炎65例，合并皮炎21例，合并眼炎15例，合并急性呼吸道感染14例，合并膿皰瘡13例，合并顱內(nèi)感染4例;發(fā)病日齡≤7 d 111例，8～33 d 96例;痊愈179例，死亡6例，放棄治療22例(課題組將其歸于死亡病例)。

1.2 研究方法

207例患兒在無菌操作下取股靜脈血2 mL送檢，按NCCLS(美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì))標(biāo)準(zhǔn)，血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)采用微量液體稀釋法，法國梅里埃VITEK-32全自動(dòng)微生物測試儀。

1.3 質(zhì)控菌株

由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。包括大腸埃希菌，銅綠假單胞桿菌及金黃色葡萄球菌。對(duì)所有試驗(yàn)用抗菌藥物紙片進(jìn)行藥敏分析，結(jié)果均符合NCCLS最新頒布的藥敏質(zhì)控范圍內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析由SPSS17.0軟件完成，死亡率(%)與肝功損傷比例(%)的比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，而平均治療時(shí)間的比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 新生兒敗血癥病原菌分布情況

新生兒敗血癥的病原菌以G+球菌為主，CNS為主要病原菌，具體病原菌分布見表1。

表1 213株病原菌分布情況

2.2 常見病原菌藥物敏感試驗(yàn)分析

2.2.1 選用臨床常用的15種抗菌藥物對(duì)病原菌進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。血培養(yǎng)中G+球菌最常見的前3位病原菌對(duì)萬古霉素、力奈唑烷、利福平敏感性高，對(duì)常用藥(氨芐西林、頭孢唑啉、苯唑西林、阿莫西林)敏感率很低，數(shù)據(jù)見表2。

表2 血培養(yǎng)中G+球菌最常見的前3位病原菌進(jìn)行藥敏率(%)

2.2.2 G-桿菌最常見的前兩種病原菌對(duì)亞胺培南、阿莫西林敏感性高，對(duì)常用藥(氨芐西林、苯唑西林、哌拉西林)敏感性低，數(shù)據(jù)見表3。

表3 G-桿菌最常見的前兩種病原菌進(jìn)行藥敏(%)

2.3 據(jù)臨床合理用藥的要求及現(xiàn)狀

目前臨床對(duì)于懷疑新生兒敗血癥而未確診常規(guī)用藥一般選用廣譜青霉素類藥物如氨芐西林類或第1、2、3代頭孢藥物等，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥;少數(shù)病例經(jīng)上級(jí)醫(yī)生決定首次直接選用萬古霉素、碳靑酶烯類藥物。課題組統(tǒng)計(jì)207例患兒在這兩種不同給藥時(shí)間帶來的臨床效果(患兒的死亡率、平均治療時(shí)間及肝功的損壞情況)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn):直接給萬古、亞胺培南組臨床效果顯著優(yōu)于等待藥敏組，3組臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 首次用藥選擇導(dǎo)致臨床死亡率、平均治療時(shí)間及肝功損壞情況

3 討論

新生兒敗血癥是新生兒期重要的細(xì)菌感染性疾病，其發(fā)病率及死亡率均較高，尤其是早產(chǎn)低體重兒較易感染。近年來隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，新生兒監(jiān)護(hù)中心的建立，支持技術(shù)與抗生素的廣泛應(yīng)用，使條件致病菌感染趨勢明顯增高。在細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)(微量液體稀釋法法國梅里埃VITEK－32全自動(dòng)微生物測試儀)不變的情況下，凝固酶陰性葡萄球菌已成為新生兒敗血癥的主要致病菌，達(dá)到62.44%結(jié)果同Yu等［3－4］報(bào)道，可能與條件致病菌的感染率逐年升高有很大的關(guān)系。其中，凝固酶陰性的表皮葡萄球菌為首位，17 株，陽性率高達(dá) 23.6%，與文獻(xiàn)［3－5］報(bào)道一致。

新生兒敗血癥的病原菌主要為條件致病菌感染所致，耐藥菌株明顯增多和多重趨勢耐藥［6－7］。本組資料顯示G+菌對(duì)萬古霉素敏感率為97.1%，力奈唑烷敏感率67.7%，對(duì)氨芐西林、頭孢匹胺、呋芐西林、阿莫西林敏感率為0～6.8%(表2);G-桿菌對(duì)亞胺培南、阿莫西林的敏感率為66.7%，對(duì)哌拉西林、頭孢匹胺敏感率為0～22.2%(表3)。對(duì)于臨床上常用的抗菌藥(氨芐西林、頭孢匹胺、呋芐西林等)其臨床效果不明顯、治療時(shí)間長、致病菌敏感率低、用藥過多會(huì)增加多重耐藥菌的產(chǎn)生、貽誤患兒最佳治療時(shí)機(jī)等缺點(diǎn)，表明此類藥物已不宜作為治療新生兒敗血癥的首選藥物。力奈唑烷為G+球菌敏感性較高的藥物且副作用較少且偶見，但因其藥物費(fèi)用高，給患者家屬會(huì)帶來很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不能作為普遍推廣藥物。萬古霉素為糖肽類抗菌藥物，其抗菌作用強(qiáng)且抗多重耐藥菌，對(duì)G+菌有強(qiáng)大的抗菌作用。最初用苦味酸沉淀法生產(chǎn)的萬古霉素，其純度僅70%，雜質(zhì)較多，因而臨床應(yīng)用時(shí)常有耳毒，腎毒，肝功受損、過敏反應(yīng)的不良癥狀，其使用受到了極大的限制。目前運(yùn)用高效液相層析技術(shù)分離提純，其純度＞95%，極少發(fā)生不良反應(yīng)［8］，其安全性已被大量臨床實(shí)踐所證實(shí)。亞胺培南為碳靑酶烯類藥物，對(duì)G－桿菌有強(qiáng)大的抗菌作用。

綜上所述，本資料樣本量雖還不足夠大，但仍可實(shí)時(shí)反映川東北地區(qū)新生兒敗血癥概況。關(guān)鍵的是，我們發(fā)現(xiàn)有意義的現(xiàn)象:高度懷疑新生兒敗血癥如果按照一般醫(yī)學(xué)觀念，我們選擇常規(guī)廣譜抗生素［9］，而不是第一時(shí)間選擇“頂級(jí)”抗生素(萬古霉素或亞胺培南)，即使等待藥敏回來后再選擇，也大大增加了患兒的死亡率、住院時(shí)間和并發(fā)癥。因此，我們認(rèn)為，在新生兒敗血癥患兒未及時(shí)得出血培養(yǎng)結(jié)果情況下，建議臨床醫(yī)生結(jié)合患兒的病情表現(xiàn)與嚴(yán)重程度，對(duì)病情嚴(yán)重生命跡象微弱的患兒及時(shí)運(yùn)用萬古霉素或/和亞胺培南類藥物治療，爭取最佳治療時(shí)機(jī)，以免貽誤病情造成嚴(yán)重后果。

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