鄭江華，陳 開，武 國，朱彥斌

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院血管外科，四川 南充 637000)

腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysms，AAA)是血管外科常見的重危疾病之一。AAA破裂急診手術(shù)死亡率為 40 ～60%［1－3］，如不及時行手術(shù)治療，患者死亡率為100%，因此AAA嚴重威脅患者生命。AAA腔內(nèi)修復術(shù)(endovascular aneurysm repair，EVAR)是近二十年來的新興技術(shù)，它已成為AAA重要的治療手段之一［4－5］。我院血管外科自2008年9月至2012年7月期間對收治的20例AAA患者行EVAR治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2008年9月至2012年7月期間20例AAA患者的臨床資料。其中男性12例(60%)，患者平均年齡(65±9.2)歲(57～75歲)，合并腹主動脈瘤破裂1例但血流動力學穩(wěn)定，合并冠心病4例(20%)，高血壓18例(90%)，心律失常1例(5%)，血脂代謝異常15例(75%)，慢性阻塞性肺病2例(10%)，糖尿病病史3例(15%)，慢性腎功能不全 3例(15%)，有大量吸煙史 8例(40%)。美國麻醉協(xié)會(America Society of Anesthesiologist，ASA)評分 II級12 例，III級8 例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前評估 所有患者術(shù)前均行CTA檢查。主要觀察:①近端錨定區(qū)，即瘤頸長度、直徑和形態(tài);②遠側(cè)錨定區(qū)，即髂總動脈的長度、直徑和形態(tài);③瘤體的長度、直徑和形態(tài);④路徑血管的直徑、鈣化情況和形態(tài)。

1.2.2 支架選擇 根據(jù)術(shù)前評估及術(shù)中測量的數(shù)據(jù)選擇相應大小的支架。18例選擇Zenith支架(美國COOK公司)，2例選用國產(chǎn)先健公司生產(chǎn)的大動脈覆膜支架，均為分叉型覆膜支架。

1.2.3 手術(shù)方法 麻醉(均采用全麻)滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾，取雙側(cè)腹股溝縱(或斜)切口，顯露雙側(cè)股總動脈，分別游離約3～5 cm，遠近端預置血管阻斷帶。使用肝素(0.5 mg/kg)全身肝素化，應用Seldinger技術(shù)穿刺雙側(cè)股動脈，從一側(cè)股動脈(一般為左側(cè))置入黃金標記導管于胸12椎體處進行腹主動脈造影:確定并標記雙側(cè)腎動脈位置，觀察瘤體大小及累及范圍，確定遠端錨定區(qū)位置，計數(shù)標記導管以測量腎動脈水平至遠端錨定區(qū)長度。選擇合適長度及直徑的人工覆膜支架(支架的直徑要求大于錨定區(qū)直徑10% ～20%)，一般選右側(cè)股動脈(選擇相對較直、形態(tài)相對較好的一側(cè))置入超硬導絲，建立軌道，送入人工覆膜支架，控制收縮壓在100 mmHg以下，以較低一側(cè)腎動脈下緣為定位，釋放支架主體直至對側(cè)短臂完全釋放。于左側(cè)股動脈鞘管，通過超滑導絲與導管(豬尾導管或椎動脈導管或Simmons1導管等)配合，將導絲通過短臂進入支架主體內(nèi)，證實無誤(造影或豬尾導管旋轉(zhuǎn)等方法)后，交換超硬導絲，送入短臂延長肢并釋放。完全釋放支架長臂，至此，支架已完全釋放。球囊適當擴張支架錨定區(qū)及對接區(qū)，造影觀察支架形態(tài)、有無內(nèi)漏、支架內(nèi)血流情況以及瘤腔封閉情況，如有必要，需作相應的處理。最后修復雙側(cè)股動脈，縫合切口。

2 結(jié)果

術(shù)中20例(100%)動脈瘤消失，支架形態(tài)良好，2例(10%)出現(xiàn)少量 II型內(nèi)漏;術(shù)后20例(100%)臨床痊愈出院。手術(shù)時間平均(2.5±0.5)h，出血量(50 ±10)mL，住院天數(shù)(7 ±2)d，傷口無淋巴漏，脂肪液化2例。隨訪1至18個月，16例(80%)隨訪，均生存良好，其中2例II型內(nèi)漏消失，所有支架形態(tài)良好、無移位、無血栓形成。AAA破裂術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)造影劑外漏，為偏心性動脈瘤，瘤體較大(圖1A)，支架置入后，瘤體消失，血流通暢，支架形態(tài)良好(圖1B)，但有少量II型內(nèi)漏，術(shù)后3 d患者右下肢腫脹，行血管彩超提示右髂總靜脈受壓，考慮為AAA破裂出血致血腫形成，壓迫右髂總靜脈所致，對癥治療，腫脹明顯消退，隨訪3個月，內(nèi)漏消失，腹膜后血腫吸收明顯，較術(shù)后1個月明顯減少，右下肢無明顯腫脹。

3 討論

3.1 EVAR治療AAA近期療效及并發(fā)癥

AAA治療的目的在于重建主動脈管腔和血流，防止動脈瘤繼續(xù)發(fā)展、破裂以及封堵已破裂的AAA，改善與疾病自然病程有關(guān)的預后。目前，EVAR已在全球廣泛開展，在許多醫(yī)療中心，半數(shù)以上的AAA采用EVAR治療［6－7］。美國血管外科學會已建議把EVAR作為AAA傳統(tǒng)手術(shù)高危患者的首選方法［8］。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，EVAR有微創(chuàng)、手術(shù)時間短、恢復快、失血量少、住院時間短、心肺腎等重要器官并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。本組EVAR治療AAA近期療效好，安全性高，近期嚴重并發(fā)癥少。但本組病例尚少，隨訪時間短，中、遠期效果有待進一步觀察。目前有關(guān)AAA的EVAR與開腹手術(shù)相比的中遠期療效的報道較少。2010年5月，新英格蘭醫(yī)學雜志發(fā)表了英國EVAR試驗研究者進行的中遠期研究結(jié)果［9］，本研究被評為2010年新英格蘭醫(yī)學雜志最具影響力的十大研究之一。結(jié)果顯示:接受EVAR組與開腹手術(shù)組患者(每組患者均為626例)的30 d手術(shù)死亡率分別為1.8%和4.3%。至隨訪結(jié)束時，兩組在任何原因所致死亡率方面無顯著差異。EVAR組的移植物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和再次干預率較高，而且在隨機分組后長達8年的時間里都有新并發(fā)癥發(fā)生，并因此產(chǎn)生了較高的總體費用，這正顯示了EVAR的優(yōu)缺點。EVAR組有更低的瘤體相關(guān)性死亡本身說明了技術(shù)的有效性，但這種有效性卻因其他致命病因的到來大打折扣。

3.2 EVAR治療AAA的手術(shù)適應癥

除中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組建議的AAA手術(shù)適應癥［7］外，EVAR對AAA病變形態(tài)有較嚴格的條件:①近端錨定區(qū)，即瘤頸形態(tài)較好，包括瘤頸長度＞1.5 cm、瘤頸處無大量附壁血栓及硬化斑塊以及瘤頸直徑＜30 cm;②遠側(cè)錨定區(qū)，即髂動脈無嚴重鈣化及狹窄;③路徑血管:其直徑能通過支架輸送系統(tǒng)，無嚴重鈣化及狹窄，無嚴重扭曲。如遠端錨定區(qū)和入路血管形態(tài)不良，預先考慮對策是否可以糾正和克服，如能糾正和克服，首選腔內(nèi)修復，如不能，則選擇開腹手術(shù)。當然，隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和腔內(nèi)材料的改進，適應癥越來越寬。

3.3 EVAR技術(shù)要點及難點

對于瘤頸角度＞90°、瘤體過度彎曲的AAA，經(jīng)股動脈放置超硬導絲很難克服高度扭曲的血管的應力，覆膜支架很難通過扭曲的部位，即使勉強通過，釋放時容易發(fā)生移位、釋放系統(tǒng)退出困難等情況。對于此種情況，可采用導絲牽張技術(shù):通過微穿系統(tǒng)或切開直視下穿刺左側(cè)肘窩處肱動脈，從肱動脈引入超滑導絲至一側(cè)股動脈引出，交換為超硬導絲，兩端牽拉，利用牽張導絲產(chǎn)生的應力消除血管扭曲的應力，使覆膜支架順利進入預定位置，在導絲被牽張的狀態(tài)下，釋放系統(tǒng)的退出相對容易得多。

對于瘤體巨大的AAA，通過超滑導絲與導管(豬尾導管或椎動脈導管或Simmons1導管等)配合將超滑導絲置入支架主體內(nèi)一般是可行的，但少數(shù)病例確實很難且耗時很長，此時可采用經(jīng)左側(cè)肱動脈下行置入超滑導絲，很容易將導絲置入對側(cè)股動脈內(nèi)，可大大地縮短手術(shù)時間。

對于遠端錨定區(qū)形態(tài)不良，即髂動脈嚴重鈣化、管腔嚴重狹窄，釋放系統(tǒng)不能通過，即使勉強釋放也會導致支架的髂支狹窄、閉塞以及血栓形成。對于此種情況，可通過擴張器預擴或球囊擴張，釋放系統(tǒng)較容易通過狹窄段，覆膜支架植入后，再植入裸支架，以防髂支狹窄、閉塞或血栓形成。其他的因素有入路血管的嚴重狹窄、高度迂曲或閉塞等，可以使用球囊擴張技術(shù)、下行導絲牽張技術(shù)、閉塞血管球囊開通術(shù)等進行處理，一般情況下都能順利置入主體和髂支。

Ⅰ型內(nèi)漏的防治:選擇正確直徑的覆膜支架和錨定區(qū)固定并覆蓋瘤頸是防止出現(xiàn)近端內(nèi)漏的最好方法。流量較大的I型內(nèi)漏必須處理，方法有:近端瘤頸處支架內(nèi)球囊擴張，在錨定區(qū)再置入一個短段的帶膜支架或裸支架。少量的內(nèi)漏，可采取術(shù)后嚴密觀察，定期每3個月復查CTA，內(nèi)漏會逐漸減少直至消失，瘤腔內(nèi)出現(xiàn)血栓形成和機化。也可采用經(jīng)皮穿刺瘤腔內(nèi)注射生物膠填塞法處理遠期的I型內(nèi)漏［11］。

Ⅱ型內(nèi)漏的防治:最容易引起Ⅱ型內(nèi)漏的是瘤體內(nèi)的雙側(cè)髂內(nèi)動脈、腸系膜下動脈、副腎動脈等，放置覆膜支架前栓塞上述動脈可以有效防止Ⅱ型內(nèi)漏。同時栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動脈可引起盆腔缺血綜合征，鹽酸沙格雷酯可緩解缺血的癥狀［12］。可能的情況下，最好保持一側(cè)的髂內(nèi)動脈通暢。

總之，在嚴格遵循腔內(nèi)修復指征，掌握腔內(nèi)修復的技術(shù)要點和難點的前提下，腔內(nèi)修復治療腹主動脈瘤有手術(shù)時間短、出血量少、并發(fā)癥少、恢復快、微創(chuàng)等優(yōu)點。

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