楊紅春，李 永，馬 海

(南充市中心醫(yī)院肝膽外科，四川 南充 637007)

肝硬化是肝癌的獨立危險因素之一，但是有10% ～49%的肝癌患者沒有肝硬化病史［1－3］。有無肝硬化影響肝癌患者的早期臨床表現(xiàn)、早期診斷、治療和預(yù)后。目前國內(nèi)外較多關(guān)于對肝癌合并肝硬化患者的臨床特征、治療以及預(yù)后的研究，但對肝癌未合并肝硬化患者的研究相對較少。因此，本研究針對無肝硬化肝癌患者的臨床表現(xiàn)、病理特征以及預(yù)后做一分析，并探討影響這類患者手術(shù)預(yù)后的主要因素。

1 資料和方法

1.1 病例資料

2002年8月至2012年3月，我科87例無肝硬化肝癌患者行根治性肝癌切除術(shù)。所有患者術(shù)前均經(jīng)血甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、腹部超聲、CT、MRI等確診為原發(fā)性肝癌，術(shù)中術(shù)后病理證實未合并肝硬化。記錄并分析患者的年齡、性別、術(shù)前HbsAg、白蛋白、Child-Pugh分級、AFP以及術(shù)后病理診斷、術(shù)中術(shù)后輸血量、TNM分期、腫瘤大小、住院天數(shù)、并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均為右側(cè)肋緣下斜切口，Pringle法阻斷肝門，每次阻斷時間15 min，一次阻斷不能完成肝切除及斷面處理時，解除阻斷5～10 min后再次阻斷。手術(shù)方式按照左側(cè)規(guī)則性肝葉切除術(shù)，右側(cè)不規(guī)則性肝葉切除術(shù)，有門靜脈癌栓者常規(guī)行術(shù)中沖洗取栓。

1.3 隨訪

所有患者腫瘤復(fù)發(fā)均經(jīng)彩超、CT或MRI確診。術(shù)后生存時間均經(jīng)電話或門診隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況

中位手術(shù)時間5 h(全距:3～11 h)。平均住院15.3 d。手術(shù)方式:右半肝切除術(shù)14例、右三葉肝切除術(shù)3例、左肝外葉切除術(shù)17例、左半肝切除術(shù)21例、左三葉肝切除術(shù)5例、非解剖性切除術(shù)27例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

住院期間死亡率為1.1%，總共26例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中肝功能不全4例、胸腔積液11例、頑固性腹腔積液5例、膽瘺4例、腹腔內(nèi)出血2例。

2.3 術(shù)后病理情況

本組術(shù)后病理情況見表1。

表1 87例無肝硬化肝癌患者病理特征

2.4 生存時間與復(fù)發(fā)時間

中位隨訪時間53個月(全距:5～83個月)。41例患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，其中肝內(nèi)復(fù)發(fā)29例，肺轉(zhuǎn)移7例，脾轉(zhuǎn)移1例，腹膜轉(zhuǎn)移2例，胃轉(zhuǎn)移1例，左腎上腺轉(zhuǎn)移1例。2例患者經(jīng)歷了再次手術(shù)切除肝內(nèi)復(fù)發(fā)腫瘤。7例患者行復(fù)發(fā)腫瘤化療栓塞術(shù)。經(jīng)隨訪，2例患者死于其它原因。本組患者術(shù)后1、3、5年總生存率分別是 73.7%、45.2%、39.3%;術(shù)后 1、3、5 年無瘤生存率分別是 61.5%、46.4%、31.9%(圖1)。

2.5 影響患者預(yù)后的因素

共10種因素參與影響患者預(yù)后因素的分析。單因素分析提示:腫瘤直徑、微血管浸潤是影響患者術(shù)后無瘤生存時間的因素;微血管浸潤影響患者術(shù)后總生存時間(表2)。Cox回歸分析提示:微血管浸潤是影響患者預(yù)后的獨立因素(表3)。

表2 影響患者預(yù)后單因素分析

表3 Cox回歸分析影響無肝硬化肝癌患者無瘤生存率的因素

3 討論

目前對于無肝硬化肝癌患者具體病因還不清楚。既往的研究發(fā)現(xiàn)，這類患者有著一些相似的病理特征，如:肝纖維化、肝炎、肝脂肪變性、鐵沉積或局部發(fā)育不良。Trevisani等［4］發(fā)現(xiàn)異常的組織學(xué)環(huán)境，特別是鐵沉著癥、局部發(fā)育不良是腫瘤發(fā)生的一個潛在的重要病因。本組病例中，有9例患者術(shù)后病理證實局部組織學(xué)異常。該研究同時發(fā)現(xiàn)，無肝硬化肝癌患者與合并肝硬化肝癌患者相比，有以下特征:①明確診斷肝癌時，腫瘤有較高的病理分期;②即使腫瘤體積較大，也能較安全的切除;③對符合米蘭標準的患者，手術(shù)切除無肝硬化肝癌的總生存率和無瘤生存率可與肝移植術(shù)后生存率媲美;④術(shù)后總體生存率主要取決于腫瘤負荷。

本組肝癌患者腫瘤直徑(中位數(shù)80 mm)大于文獻報道的合并肝硬化肝癌患者腫瘤直徑［5－7］。無肝硬化肝癌患者早期臨床表現(xiàn)不明顯，往往腫瘤直徑比較大后，患者才有輕微的臨床表現(xiàn)，結(jié)果導(dǎo)致此類患者手術(shù)時腫瘤直徑普遍大于合并肝硬化肝癌患者腫瘤直徑。然而，由于此類患者無肝硬化病史，術(shù)前肝功能儲備較好，術(shù)后肝功能代償能力較好，因此，此類患者圍手術(shù)期死亡率較低［2－3，5，8－9］。相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)，雖然無肝硬化患者腫瘤體積普遍較大，但是術(shù)后存活時間較肝硬化肝癌患者長［5，9－11］。本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑是影響患者術(shù)后無瘤生存時間的因素，但不是影響患者預(yù)后的獨立因素。

無肝硬化肝癌患者手術(shù)方式的選擇。有研究［12－13］比較解剖性切除術(shù)與非解剖性切除術(shù)對肝癌患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)解剖性切除術(shù)能降低術(shù)后腫瘤早期復(fù)發(fā)率。然而另有研究比較肝癌解剖性或非解剖性切除對患者術(shù)后早期肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)的影響，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式對患者術(shù)后早期肝內(nèi)復(fù)發(fā)影響沒有明顯差別［14－15］。

在我國，無肝硬化肝癌患者占所有肝癌患者中的比例相對較少，但是研究這類患者的病因、預(yù)后對于肝癌的預(yù)防、治療也有著積極的作用。本組病例所得出的結(jié)論仍需要大宗臨床病例來證實。

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