王中亮，胡 健，常玲美△，李孝豐，徐 麗，馬 偉

(1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院暨揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科，江蘇 揚(yáng)州 225001;2.四川省川東監(jiān)獄醫(yī)院，四川 大竹 635100)

小兒支氣管異物是耳鼻咽喉－頭頸外科常見(jiàn)的急危重癥，雙側(cè)異物比較少見(jiàn)，若伴有縱隔氣腫、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨時(shí)可引起生命危險(xiǎn)，因此及時(shí)取出異物是唯一的治療方法。本文總結(jié)2003年5月至2012年5月小兒雙側(cè)支氣管異物伴較嚴(yán)重并發(fā)癥患兒5例，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

5例均為2003年5月至2012年5月住院的小兒雙側(cè)支氣管異物患兒，男3例，女2例，年齡6個(gè)月～3歲，病史6 h～3 d。其中氣管異物伴深I(lǐng)I度呼吸困難1例，縱隔氣腫2例，氣胸、縱隔氣腫1例。5例患兒伴有不同程度肺炎、局部肺不張或肺氣腫，1例患兒有2種合并癥(氣胸、縱隔氣腫)同時(shí)存在。呼吸困難的程度因異物種類(lèi)、部位、時(shí)間及合并癥的不同而各異。吸入異物種類(lèi)以花生米居多，共4例(圖1)，葵花子及葵花殼1例。

1.2 手術(shù)方法

所有患兒均經(jīng)靜脈復(fù)合麻醉。待麻醉生效后，2例在無(wú)高頻氧通氣條件下進(jìn)行手術(shù);3例在高頻氧通氣條件下進(jìn)行手術(shù)［1］。手術(shù)在直接喉鏡引導(dǎo)下，選擇合適的支氣管鏡，在嚴(yán)密的血氧飽和度監(jiān)視下，取除異物;對(duì)有較嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒，術(shù)前進(jìn)行相應(yīng)的處理，以保證手術(shù)安全進(jìn)行。

2 結(jié)果

所有患兒經(jīng)一次手術(shù)取出異物后均治愈，無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生。其中1例9月大的患兒經(jīng)8次放置支氣管鏡從雙側(cè)支氣管取出8粒碎花生粒。

3 討論

3.1 雙側(cè)支氣管異物的診斷

小兒支氣管異物，根據(jù)明確的異物吸入史及影像學(xué)檢查結(jié)合肺部聽(tīng)診，診斷并不困難［2－3］。但由于異物阻塞的程度不同，使X線(xiàn)提示病變側(cè)與肺部聽(tīng)診判斷并不完全一致時(shí)，應(yīng)高度懷疑為雙側(cè)支氣管異物。因此在臨床上對(duì)雙側(cè)支氣管異物的準(zhǔn)確診斷有時(shí)有一定誤差。近幾年我們采用螺旋CT仿真內(nèi)鏡檢查，較大異物可以直接顯示，氣道內(nèi)結(jié)節(jié)或支氣管阻塞均提示氣管內(nèi)占位病變，對(duì)判斷異物的多少及部位有診斷價(jià)值［4－5］。術(shù)前正確判斷雙側(cè)異物，對(duì)手術(shù)的安全有效進(jìn)行非常重要。

3.2 對(duì)伴較嚴(yán)重并發(fā)癥的處理

雙側(cè)支氣管異物若伴較嚴(yán)重的并發(fā)癥，則有生命危險(xiǎn)，需立即處理。但若不考慮全身狀況急于鉗取異物，則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果［6－10］。

3.3 手術(shù)技巧及術(shù)中需注意的問(wèn)題

小兒雙側(cè)支氣管異物死亡率可高達(dá)6%［11］，大多數(shù)是因搶救不及時(shí)所致，部分因術(shù)中操作不當(dāng)或術(shù)后并發(fā)癥引起。術(shù)中應(yīng)首先取出病變較輕側(cè)的異物，保證生命體征的穩(wěn)定性，確認(rèn)一側(cè)完全取出后，再行對(duì)側(cè)的手術(shù)。

避免術(shù)中死亡的重要因素是保持血氧飽和度(SpO2)在85%以上。有條件可以給予高頻氧通氣，可以維持吸入氣體有高濃度氧，有助于氧分壓的維持。如果術(shù)中血氧飽和度持續(xù)下降低至85%，應(yīng)注意是否因器械操作刺激引起支氣管痙攣或因鏡端位于病變側(cè)，供氧不足所致，需退鏡至總氣道或用面罩吸氧，待改善后再進(jìn)行操作;若停止操作仍有SpO2的持續(xù)下降，在排除是心衰引起的情況下，應(yīng)盡快操作，保證一側(cè)的肺功能恢復(fù)。另外，需注意麻醉深度，麻醉過(guò)淺易導(dǎo)致喉或支氣管痙攣，也是導(dǎo)致SpO2突然下降的原因。

選擇合適的支氣管鏡亦很重要，原則上根據(jù)患兒的年齡選擇盡可能大的支氣管鏡，這樣有利于手術(shù)視野的暴露以及異物的取出。

手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)以及和麻醉醫(yī)師的配合在手術(shù)中也十分重要。特別是在沒(méi)有高頻氧通氣的情況下，醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)尤為重要。

總之，患兒雙側(cè)支氣管異物在術(shù)前予以及時(shí)診斷，盡早取出異物，對(duì)防止窒息以及其它并發(fā)癥的發(fā)生極為重要，同時(shí)對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥提高治愈率有重要意義。對(duì)伴有嚴(yán)重合并癥者，掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)前給予適當(dāng)處理是降低手術(shù)死亡率的關(guān)鍵。

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