□ 本刊記者 熊 帥

分級評審的前世今生

□ 本刊記者 熊 帥

不知從何時開始，中國人看病多了個“三甲情結(jié)”。雖然衛(wèi)生部剛剛對2011年新增的240家三甲醫(yī)院提出“收回證書”，但來自央視網(wǎng)新近的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全國依然有87.73%的網(wǎng)友認為，三甲醫(yī)院集中了優(yōu)勢醫(yī)療資源，會更受患者青睞。

民眾的肯定和支持，或許是三級綜合醫(yī)院評審制度在中止13年后重新作為全國醫(yī)政改革重點內(nèi)容出現(xiàn)的最大原因了?；厮葆t(yī)院分級評審的13年歷史，一直是地方熱鬧、高層冷靜。其中的糾葛和故事充滿戲劇色彩。

遺愿

說起三級綜合醫(yī)院評審，就不得不提原衛(wèi)生部部長陳敏章。據(jù)很多經(jīng)歷過評審工作的老院長、老醫(yī)生回憶，1987年陳敏章?lián)涡l(wèi)生部部長后，開始的第一項工作就是在全國推行三級綜合醫(yī)院評審制度。直到1998年陳部長退休離任，三級醫(yī)院的評審才告一段落?，F(xiàn)在使用的三級評審標準，80%的內(nèi)容仍在延續(xù)當年陳部長的那一套標準。

1989—1998年第一周期醫(yī)院評審結(jié)果

“1999年3月，陳敏章因病逝世，通過評審創(chuàng)建一批‘國家級醫(yī)院’的想法就成了他的遺愿?！痹鴧⑴c創(chuàng)建整個評審制度的前衛(wèi)生部醫(yī)政司司長于宗河接受《民生周刊》記者采訪時表示。

為什么要對醫(yī)院進行三級評審？有何積極作用？直到今天，許多醫(yī)院管理領域的專家都對此存有爭議。一方面，有人高度贊揚三級醫(yī)院評審制度，認為這是中國早期醫(yī)務工作者從中國國情出發(fā)進行的一種醫(yī)院管理創(chuàng)新，很大程度上改變了“文革”后全國醫(yī)療水平低下的局面；另一方則質(zhì)疑目前的評級制度將醫(yī)療資源與行政分配聯(lián)系在一起，是計劃經(jīng)濟時代的落后產(chǎn)物，造成了醫(yī)療資源的嚴重浪費和分配不公。

翻開一位老醫(yī)師的回憶錄，似乎能夠看出當時醫(yī)院評級的一些現(xiàn)實考慮?！吧蟼€世紀70年代，中國醫(yī)療條件極其落后，以至于各省每年進京看病人數(shù)都有限制，而且需要通過各省衛(wèi)生廳開具介紹信、轉(zhuǎn)診證明，地方一些醫(yī)院根本沒有能力確定病人到底患了哪一種疾病……”

于宗河證實了當時的情況。在他還是北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科的住院部醫(yī)生時，就會經(jīng)常問診一些從地方轉(zhuǎn)來的病人。這些病人花了很多錢、費了很大力氣，最后的確診結(jié)果卻不過是普通的官能癥；而真正的大病患者又無法轉(zhuǎn)進北京來。

“那時候，陳部長和我都覺得國家應該對各級醫(yī)院該干什么有個規(guī)定?！庇谑牵惷粽略趽涡l(wèi)生部部長后，立即決定結(jié)合當時已經(jīng)日趨完善的城鄉(xiāng)三級醫(yī)療保健體系，構(gòu)建了三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)，規(guī)定了省、市、縣（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）三級醫(yī)院的職責和功能。

比如，對當時一級醫(yī)院的醫(yī)務工作者提出必須會急救、會認癥和懂轉(zhuǎn)診；二級、三級醫(yī)院要逐步提升水平，實現(xiàn)對全國病人的分流，進一步提高醫(yī)院工作效率。

然而，中國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的根本問題并沒有就此解決?！案阍訌椀牟蝗缳u雞蛋的，拿手術刀的不如持剃頭刀的”、“上下一個價，不如哈醫(yī)大（哈爾濱醫(yī)科大學附屬醫(yī)院）”，反映出當時醫(yī)務工作者的社會地位之低，而醫(yī)院普遍面臨資金短缺問題。

即使是北京協(xié)和這樣的老醫(yī)院，其房屋建筑、醫(yī)療設備等硬件設施也十分落后。于宗河還記得，文化大革命末期，衛(wèi)生部從國外引進了國內(nèi)第一臺500毫安的X光機，協(xié)和醫(yī)院全體出動迎接，每個人都要去摸一摸、看一看。

陳敏章、于宗河等老一輩醫(yī)務工作者希望找到一個辦法，既可以集中有限資源建設一批“國家級”的好醫(yī)院、大醫(yī)院，又可以突破當前的種種限制，加快醫(yī)院發(fā)展。

1989年，衛(wèi)生部宣布在全國推行三級醫(yī)院綜合評審，所有醫(yī)院分為甲、乙、丙三個等級；醫(yī)療收費與醫(yī)院級別掛鉤，醫(yī)院級別不同，門診掛號、住院床位收費等都應有所不同，以適當拉開檔次。由此一來，三級醫(yī)院收費標準比二級高出約30%。

沖刺

1992—1996年，是全國三甲醫(yī)院評審最瘋狂的5年。時至今日，一些老醫(yī)務工作者在回憶那一段歲月時，還會用“全民皆兵”、“提心吊膽”這樣的詞來形容當時的情形。

一位來自唐山的退休護士回憶，所在醫(yī)院為了達到三甲標準，規(guī)定護士每天必須練習扎針100次。病人不夠時，護士無奈之下就拿自己的胳膊做實驗，回了家又找家人當試練對象，整個人“像著了魔似的”。

而此前的1991年，廣東省就決定對省內(nèi)醫(yī)院進行分級管理，要求每個地級市設有一個三甲醫(yī)院。規(guī)定一出，讓剛剛就任東莞市人民醫(yī)院院長的袁康基倍感壓力。

東莞于1985年撤縣建市（縣級市），1988年直接升格為地級市?！敖兄腥嗣襻t(yī)院’的名字，但本質(zhì)上還是過去縣人民醫(yī)院的硬件條件?！睋?jù)袁康基介紹，與省人民醫(yī)院或廣州中山大學附屬醫(yī)院相比，當時的東莞市根本沒有條件爭得“三甲”名號。

如依照審核標準，三甲醫(yī)院必須滿足500個以上床位的要求，而當時的東莞市人民醫(yī)院最多只能提供300個床位；評審標準對外科進行了心胸、神經(jīng)、泌尿、燒傷等明確區(qū)分，但是長久以來，東莞市人民醫(yī)院只有一個綜合性大外科，專業(yè)醫(yī)生嚴重不足。

“老袁啊，假如人民醫(yī)院評上了‘三甲’，東莞市人民不會忘記你的。”當時的東莞市衛(wèi)生局領導如此說服袁康基，“當然，評不上‘三甲’，東莞人民更不會忘記你?！?/p>

從1989年開始，在實行醫(yī)院評審制度的10余年里，一些地方出現(xiàn)了醫(yī)院大量買地建樓、高價購買設備的“大躍進”現(xiàn)象。

來自高層的督促讓大多數(shù)醫(yī)院管理者背負著“即使掉層皮，也得沖進三甲”的巨大壓力。一時間，全國各地開始紛紛修建豪華住院大樓，某些縣級醫(yī)院也陸續(xù)出現(xiàn)了心胸外科、神經(jīng)科等細分科室。

據(jù)衛(wèi)生部史料顯示，在1989—1998年醫(yī)院評審的第一個周期里，中國大陸31個省、自治區(qū)、直轄市各級各類醫(yī)院共評審出17368所醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），其中三級醫(yī)院558所，三級甲等醫(yī)院376所（占三級醫(yī)院總數(shù)的67.38%）；二級醫(yī)院3084所，二級甲等醫(yī)院1765所（占二級醫(yī)院總數(shù)的57.23%）；一級醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）13726所，一級甲等醫(yī)院7561所（占一級醫(yī)院總數(shù)的55.09%）。

全國醫(yī)院似乎迎來了發(fā)展的黃金時刻。“在那個年代，‘三甲’就是我國醫(yī)療界的‘諾貝爾’獎，代表著至高的榮譽，不僅受到醫(yī)療界的追捧，也得到了來自社會的認可?！庇谧诤踊貞洠兾魇氹u市人民醫(yī)院被評為三甲醫(yī)院之后，把“三甲”的字樣噴在了醫(yī)院的班車上，一直保持了十多年。

1995年11月，東莞市人民醫(yī)院被廣東省衛(wèi)生廳授予“三級甲等醫(yī)院”稱號。袁康基說，評審一結(jié)束，他感覺落在自己肩上的重擔終于卸了下來。一年后，袁康基退休，因“勇創(chuàng)三甲”而銳減的體重一下子從89斤飆升至122斤。

中止

1998年，就在各地開始準備第二個周期的醫(yī)院評審時，衛(wèi)生部卻突然宣布暫停醫(yī)院等級評審工作。

評審為何突然叫停？直到今天，各級醫(yī)院院長和醫(yī)政工作者依然存在疑惑?！夺t(yī)院報》專題部主任魏式平曾就此發(fā)文質(zhì)問衛(wèi)生部：“1994年2月，國務院頒發(fā)的第149號令——《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》中已明確規(guī)定國家實行醫(yī)療機構(gòu)評審制度。為什么衛(wèi)生部于1998年暫停這項工作？歷時10多年依然不愿恢復的原因是什么？”

其實關于醫(yī)院等級評審制度，衛(wèi)生部內(nèi)部一直存在分歧。支持者堅持對醫(yī)院進行評審，認為這樣可以有力促進區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃的實施，增強醫(yī)院的總體效益；反對者則認為現(xiàn)今的評審制度，其評定主體既不是專業(yè)的醫(yī)院管理者或機構(gòu)，又沒有來自民眾的聲音，故評審結(jié)果的公平性、真實性應受質(zhì)疑。

“一些地方為了迎接醫(yī)院評審，警車開道是常事。”來自衛(wèi)生部的一位官員如此說道。近日，廣東省深圳市5家參與三級評審的醫(yī)院被曝出賄賂行為后，衛(wèi)生部內(nèi)反對醫(yī)院評審的聲音開始走強，于是出現(xiàn)了衛(wèi)生部對2011年新增的240家三級醫(yī)院進行重審的決定。

多年來，關于1998年三級醫(yī)院評審制度突然被中止的原因，各方猜測不斷。其中，時間節(jié)點成為一項重要的猜測依據(jù)。1998年3月，陳敏章正式卸任衛(wèi)生部部長一職，張文康作為新任衛(wèi)生部部長主持全國衛(wèi)生工作。同年8月，三級綜合醫(yī)院評審制度被衛(wèi)生部批予“停，全國停，一定?！钡囊庖姟?/p>

上世紀90年代初，包括北京協(xié)和醫(yī)院在內(nèi)的知名醫(yī)院硬件設施也十分落后。

從1989年開始，在實行醫(yī)院評審制度的10余年間里，一些地方出現(xiàn)了醫(yī)院大量買地建樓、高價購買設備的“大躍進”現(xiàn)象，造成了醫(yī)療資源的浪費；許多地方醫(yī)院全身心投入評審，卻忽視了患者的生命安全，一時間全國各地醫(yī)患糾紛時有發(fā)生。

“當時，全國人大、政協(xié)反映強烈，建議廢止評審制度?！北贝笠晃唤淌谝老∮浀卯斈甑那榫啊５@位教授的說法遭到了衛(wèi)生部官員的否定。

重啟

雖然衛(wèi)生部于1998年叫停了醫(yī)院評審，但從當時各地的新聞報道來看，各省市區(qū)自行開展的醫(yī)院評審工作并沒有停止。

1999年的《南寧年鑒》記載，該地某縣婦幼保健院被評為國家一級甲等婦幼保健院；2006年《中國醫(yī)院管理》第26卷提到，2004年和2005年，山西省完成了對79級二級以上醫(yī)院的評審工作……

“大部分地區(qū)仍然在做。特別是四川省衛(wèi)生廳，醫(yī)政處處長每逢開大會就對衛(wèi)生部官員大喊‘為什么要停掉’?！庇谧诤踊貞洝?/p>

2010年，出于多種考慮，衛(wèi)生部重新啟動了醫(yī)院的等級評審。

如今，“三甲”早已脫離了衛(wèi)生部為它設定的既定軌道，蘊藏著巨大的利益誘惑。對于醫(yī)院而言，它不僅意味著最好的醫(yī)療條件、醫(yī)療技術和醫(yī)療服務，“更重要的是，中國的老百姓都認定了‘三甲’這個品牌”。于宗河認為，中國患者在就醫(yī)過程中普遍存在“趨高”心理，“三級”標簽自然會成為患者選擇的重要依據(jù)。醫(yī)院有了病源，就有了進一步發(fā)展的基礎。

然而，利益誘惑也引發(fā)了諸多問題。有條件的醫(yī)院紛紛評“三甲”，沒條件的創(chuàng)造條件也要擠進“三甲”。在此過程中，圈地擴建、大手筆引進設備、賄賂評審專家等問題隨之涌現(xiàn)。此次衛(wèi)生部要求開展評審“回頭看”，正是基于這些原因。