□ 本刊記者 熊 帥

分級(jí)評(píng)審的前世今生

□ 本刊記者 熊 帥

不知從何時(shí)開始，中國(guó)人看病多了個(gè)“三甲情結(jié)”。雖然衛(wèi)生部剛剛對(duì)2011年新增的240家三甲醫(yī)院提出“收回證書”，但來(lái)自央視網(wǎng)新近的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)依然有87.73%的網(wǎng)友認(rèn)為，三甲醫(yī)院集中了優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源，會(huì)更受患者青睞。

民眾的肯定和支持，或許是三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審制度在中止13年后重新作為全國(guó)醫(yī)政改革重點(diǎn)內(nèi)容出現(xiàn)的最大原因了。回溯醫(yī)院分級(jí)評(píng)審的13年歷史，一直是地方熱鬧、高層冷靜。其中的糾葛和故事充滿戲劇色彩。

遺愿

說(shuō)起三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審，就不得不提原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳敏章。據(jù)很多經(jīng)歷過(guò)評(píng)審工作的老院長(zhǎng)、老醫(yī)生回憶，1987年陳敏章?lián)涡l(wèi)生部部長(zhǎng)后，開始的第一項(xiàng)工作就是在全國(guó)推行三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審制度。直到1998年陳部長(zhǎng)退休離任，三級(jí)醫(yī)院的評(píng)審才告一段落?，F(xiàn)在使用的三級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，80%的內(nèi)容仍在延續(xù)當(dāng)年陳部長(zhǎng)的那一套標(biāo)準(zhǔn)。

1989—1998年第一周期醫(yī)院評(píng)審結(jié)果

“1999年3月，陳敏章因病逝世，通過(guò)評(píng)審創(chuàng)建一批‘國(guó)家級(jí)醫(yī)院’的想法就成了他的遺愿?！痹鴧⑴c創(chuàng)建整個(gè)評(píng)審制度的前衛(wèi)生部醫(yī)政司司長(zhǎng)于宗河接受《民生周刊》記者采訪時(shí)表示。

為什么要對(duì)醫(yī)院進(jìn)行三級(jí)評(píng)審？有何積極作用？直到今天，許多醫(yī)院管理領(lǐng)域的專家都對(duì)此存有爭(zhēng)議。一方面，有人高度贊揚(yáng)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審制度，認(rèn)為這是中國(guó)早期醫(yī)務(wù)工作者從中國(guó)國(guó)情出發(fā)進(jìn)行的一種醫(yī)院管理創(chuàng)新，很大程度上改變了“文革”后全國(guó)醫(yī)療水平低下的局面；另一方則質(zhì)疑目前的評(píng)級(jí)制度將醫(yī)療資源與行政分配聯(lián)系在一起，是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的落后產(chǎn)物，造成了醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)和分配不公。

翻開一位老醫(yī)師的回憶錄，似乎能夠看出當(dāng)時(shí)醫(yī)院評(píng)級(jí)的一些現(xiàn)實(shí)考慮?！吧蟼€(gè)世紀(jì)70年代，中國(guó)醫(yī)療條件極其落后，以至于各省每年進(jìn)京看病人數(shù)都有限制，而且需要通過(guò)各省衛(wèi)生廳開具介紹信、轉(zhuǎn)診證明，地方一些醫(yī)院根本沒有能力確定病人到底患了哪一種疾病……”

于宗河證實(shí)了當(dāng)時(shí)的情況。在他還是北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科的住院部醫(yī)生時(shí)，就會(huì)經(jīng)常問診一些從地方轉(zhuǎn)來(lái)的病人。這些病人花了很多錢、費(fèi)了很大力氣，最后的確診結(jié)果卻不過(guò)是普通的官能癥；而真正的大病患者又無(wú)法轉(zhuǎn)進(jìn)北京來(lái)。

“那時(shí)候，陳部長(zhǎng)和我都覺得國(guó)家應(yīng)該對(duì)各級(jí)醫(yī)院該干什么有個(gè)規(guī)定?！庇谑?，陳敏章在擔(dān)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)后，立即決定結(jié)合當(dāng)時(shí)已經(jīng)日趨完善的城鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療保健體系，構(gòu)建了三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)，規(guī)定了省、市、縣（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）三級(jí)醫(yī)院的職責(zé)和功能。

比如，對(duì)當(dāng)時(shí)一級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者提出必須會(huì)急救、會(huì)認(rèn)癥和懂轉(zhuǎn)診；二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院要逐步提升水平，實(shí)現(xiàn)對(duì)全國(guó)病人的分流，進(jìn)一步提高醫(yī)院工作效率。

然而，中國(guó)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的根本問題并沒有就此解決?！案阍訌椀牟蝗缳u雞蛋的，拿手術(shù)刀的不如持剃頭刀的”、“上下一個(gè)價(jià)，不如哈醫(yī)大（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）”，反映出當(dāng)時(shí)醫(yī)務(wù)工作者的社會(huì)地位之低，而醫(yī)院普遍面臨資金短缺問題。

即使是北京協(xié)和這樣的老醫(yī)院，其房屋建筑、醫(yī)療設(shè)備等硬件設(shè)施也十分落后。于宗河還記得，文化大革命末期，衛(wèi)生部從國(guó)外引進(jìn)了國(guó)內(nèi)第一臺(tái)500毫安的X光機(jī)，協(xié)和醫(yī)院全體出動(dòng)迎接，每個(gè)人都要去摸一摸、看一看。

陳敏章、于宗河等老一輩醫(yī)務(wù)工作者希望找到一個(gè)辦法，既可以集中有限資源建設(shè)一批“國(guó)家級(jí)”的好醫(yī)院、大醫(yī)院，又可以突破當(dāng)前的種種限制，加快醫(yī)院發(fā)展。

1989年，衛(wèi)生部宣布在全國(guó)推行三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審，所有醫(yī)院分為甲、乙、丙三個(gè)等級(jí)；醫(yī)療收費(fèi)與醫(yī)院級(jí)別掛鉤，醫(yī)院級(jí)別不同，門診掛號(hào)、住院床位收費(fèi)等都應(yīng)有所不同，以適當(dāng)拉開檔次。由此一來(lái)，三級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比二級(jí)高出約30%。

沖刺

1992—1996年，是全國(guó)三甲醫(yī)院評(píng)審最瘋狂的5年。時(shí)至今日，一些老醫(yī)務(wù)工作者在回憶那一段歲月時(shí)，還會(huì)用“全民皆兵”、“提心吊膽”這樣的詞來(lái)形容當(dāng)時(shí)的情形。

一位來(lái)自唐山的退休護(hù)士回憶，所在醫(yī)院為了達(dá)到三甲標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定護(hù)士每天必須練習(xí)扎針100次。病人不夠時(shí)，護(hù)士無(wú)奈之下就拿自己的胳膊做實(shí)驗(yàn)，回了家又找家人當(dāng)試練對(duì)象，整個(gè)人“像著了魔似的”。

而此前的1991年，廣東省就決定對(duì)省內(nèi)醫(yī)院進(jìn)行分級(jí)管理，要求每個(gè)地級(jí)市設(shè)有一個(gè)三甲醫(yī)院。規(guī)定一出，讓剛剛就任東莞市人民醫(yī)院院長(zhǎng)的袁康基倍感壓力。

東莞于1985年撤縣建市（縣級(jí)市），1988年直接升格為地級(jí)市?！敖兄腥嗣襻t(yī)院’的名字，但本質(zhì)上還是過(guò)去縣人民醫(yī)院的硬件條件?！睋?jù)袁康基介紹，與省人民醫(yī)院或廣州中山大學(xué)附屬醫(yī)院相比，當(dāng)時(shí)的東莞市根本沒有條件爭(zhēng)得“三甲”名號(hào)。

如依照審核標(biāo)準(zhǔn)，三甲醫(yī)院必須滿足500個(gè)以上床位的要求，而當(dāng)時(shí)的東莞市人民醫(yī)院最多只能提供300個(gè)床位；評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)外科進(jìn)行了心胸、神經(jīng)、泌尿、燒傷等明確區(qū)分，但是長(zhǎng)久以來(lái)，東莞市人民醫(yī)院只有一個(gè)綜合性大外科，專業(yè)醫(yī)生嚴(yán)重不足。

“老袁啊，假如人民醫(yī)院評(píng)上了‘三甲’，東莞市人民不會(huì)忘記你的。”當(dāng)時(shí)的東莞市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)如此說(shuō)服袁康基，“當(dāng)然，評(píng)不上‘三甲’，東莞人民更不會(huì)忘記你。”

從1989年開始，在實(shí)行醫(yī)院評(píng)審制度的10余年里，一些地方出現(xiàn)了醫(yī)院大量買地建樓、高價(jià)購(gòu)買設(shè)備的“大躍進(jìn)”現(xiàn)象。

來(lái)自高層的督促讓大多數(shù)醫(yī)院管理者背負(fù)著“即使掉層皮，也得沖進(jìn)三甲”的巨大壓力。一時(shí)間，全國(guó)各地開始紛紛修建豪華住院大樓，某些縣級(jí)醫(yī)院也陸續(xù)出現(xiàn)了心胸外科、神經(jīng)科等細(xì)分科室。

據(jù)衛(wèi)生部史料顯示，在1989—1998年醫(yī)院評(píng)審的第一個(gè)周期里，中國(guó)大陸31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市各級(jí)各類醫(yī)院共評(píng)審出17368所醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），其中三級(jí)醫(yī)院558所，三級(jí)甲等醫(yī)院376所（占三級(jí)醫(yī)院總數(shù)的67.38%）；二級(jí)醫(yī)院3084所，二級(jí)甲等醫(yī)院1765所（占二級(jí)醫(yī)院總數(shù)的57.23%）；一級(jí)醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）13726所，一級(jí)甲等醫(yī)院7561所（占一級(jí)醫(yī)院總數(shù)的55.09%）。

全國(guó)醫(yī)院似乎迎來(lái)了發(fā)展的黃金時(shí)刻。“在那個(gè)年代，‘三甲’就是我國(guó)醫(yī)療界的‘諾貝爾’獎(jiǎng)，代表著至高的榮譽(yù)，不僅受到醫(yī)療界的追捧，也得到了來(lái)自社會(huì)的認(rèn)可。”于宗河回憶，陜西省寶雞市人民醫(yī)院被評(píng)為三甲醫(yī)院之后，把“三甲”的字樣噴在了醫(yī)院的班車上，一直保持了十多年。

1995年11月，東莞市人民醫(yī)院被廣東省衛(wèi)生廳授予“三級(jí)甲等醫(yī)院”稱號(hào)。袁康基說(shuō)，評(píng)審一結(jié)束，他感覺落在自己肩上的重?fù)?dān)終于卸了下來(lái)。一年后，袁康基退休，因“勇創(chuàng)三甲”而銳減的體重一下子從89斤飆升至122斤。

中止

1998年，就在各地開始準(zhǔn)備第二個(gè)周期的醫(yī)院評(píng)審時(shí)，衛(wèi)生部卻突然宣布暫停醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作。

評(píng)審為何突然叫停？直到今天，各級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)政工作者依然存在疑惑?！夺t(yī)院報(bào)》專題部主任魏式平曾就此發(fā)文質(zhì)問衛(wèi)生部：“1994年2月，國(guó)務(wù)院頒發(fā)的第149號(hào)令——《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中已明確規(guī)定國(guó)家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度。為什么衛(wèi)生部于1998年暫停這項(xiàng)工作？歷時(shí)10多年依然不愿恢復(fù)的原因是什么？”

其實(shí)關(guān)于醫(yī)院等級(jí)評(píng)審制度，衛(wèi)生部?jī)?nèi)部一直存在分歧。支持者堅(jiān)持對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)審，認(rèn)為這樣可以有力促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃的實(shí)施，增強(qiáng)醫(yī)院的總體效益；反對(duì)者則認(rèn)為現(xiàn)今的評(píng)審制度，其評(píng)定主體既不是專業(yè)的醫(yī)院管理者或機(jī)構(gòu)，又沒有來(lái)自民眾的聲音，故評(píng)審結(jié)果的公平性、真實(shí)性應(yīng)受質(zhì)疑。

“一些地方為了迎接醫(yī)院評(píng)審，警車開道是常事。”來(lái)自衛(wèi)生部的一位官員如此說(shuō)道。近日，廣東省深圳市5家參與三級(jí)評(píng)審的醫(yī)院被曝出賄賂行為后，衛(wèi)生部?jī)?nèi)反對(duì)醫(yī)院評(píng)審的聲音開始走強(qiáng)，于是出現(xiàn)了衛(wèi)生部對(duì)2011年新增的240家三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行重審的決定。

多年來(lái)，關(guān)于1998年三級(jí)醫(yī)院評(píng)審制度突然被中止的原因，各方猜測(cè)不斷。其中，時(shí)間節(jié)點(diǎn)成為一項(xiàng)重要的猜測(cè)依據(jù)。1998年3月，陳敏章正式卸任衛(wèi)生部部長(zhǎng)一職，張文康作為新任衛(wèi)生部部長(zhǎng)主持全國(guó)衛(wèi)生工作。同年8月，三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審制度被衛(wèi)生部批予“停，全國(guó)停，一定?！钡囊庖?。

上世紀(jì)90年代初，包括北京協(xié)和醫(yī)院在內(nèi)的知名醫(yī)院硬件設(shè)施也十分落后。

從1989年開始，在實(shí)行醫(yī)院評(píng)審制度的10余年間里，一些地方出現(xiàn)了醫(yī)院大量買地建樓、高價(jià)購(gòu)買設(shè)備的“大躍進(jìn)”現(xiàn)象，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)；許多地方醫(yī)院全身心投入評(píng)審，卻忽視了患者的生命安全，一時(shí)間全國(guó)各地醫(yī)患糾紛時(shí)有發(fā)生。

“當(dāng)時(shí)，全國(guó)人大、政協(xié)反映強(qiáng)烈，建議廢止評(píng)審制度。”北大一位教授依稀記得當(dāng)年的情景。但這位教授的說(shuō)法遭到了衛(wèi)生部官員的否定。

重啟

雖然衛(wèi)生部于1998年叫停了醫(yī)院評(píng)審，但從當(dāng)時(shí)各地的新聞報(bào)道來(lái)看，各省市區(qū)自行開展的醫(yī)院評(píng)審工作并沒有停止。

1999年的《南寧年鑒》記載，該地某縣婦幼保健院被評(píng)為國(guó)家一級(jí)甲等婦幼保健院；2006年《中國(guó)醫(yī)院管理》第26卷提到，2004年和2005年，山西省完成了對(duì)79級(jí)二級(jí)以上醫(yī)院的評(píng)審工作……

“大部分地區(qū)仍然在做。特別是四川省衛(wèi)生廳，醫(yī)政處處長(zhǎng)每逢開大會(huì)就對(duì)衛(wèi)生部官員大喊‘為什么要停掉’?！庇谧诤踊貞?。

2010年，出于多種考慮，衛(wèi)生部重新啟動(dòng)了醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審。

如今，“三甲”早已脫離了衛(wèi)生部為它設(shè)定的既定軌道，蘊(yùn)藏著巨大的利益誘惑。對(duì)于醫(yī)院而言，它不僅意味著最好的醫(yī)療條件、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)，“更重要的是，中國(guó)的老百姓都認(rèn)定了‘三甲’這個(gè)品牌”。于宗河認(rèn)為，中國(guó)患者在就醫(yī)過(guò)程中普遍存在“趨高”心理，“三級(jí)”標(biāo)簽自然會(huì)成為患者選擇的重要依據(jù)。醫(yī)院有了病源，就有了進(jìn)一步發(fā)展的基礎(chǔ)。

然而，利益誘惑也引發(fā)了諸多問題。有條件的醫(yī)院紛紛評(píng)“三甲”，沒條件的創(chuàng)造條件也要擠進(jìn)“三甲”。在此過(guò)程中，圈地?cái)U(kuò)建、大手筆引進(jìn)設(shè)備、賄賂評(píng)審專家等問題隨之涌現(xiàn)。此次衛(wèi)生部要求開展評(píng)審“回頭看”，正是基于這些原因。