伴隨醫(yī)療保險制度的改革工作不斷深入，基本醫(yī)療保險覆蓋面逐漸擴大，定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量不斷增加，我國的醫(yī)療保險工作取得了很大成效。但由于少數(shù)的定點醫(yī)療機構(gòu)以及個別的參保人通過造假等手段非法騙取醫(yī)療保險基金，目前的醫(yī)療保險管理工作仍面臨較大困難。為此，必須要加強醫(yī)療保險稽查，以促進我國醫(yī)療保險事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。

一、醫(yī)療保險稽查面臨的問題

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)的問題

有的定點醫(yī)療機構(gòu)通過冒名頂替、過度服務、重復收費、分解收費等手段來騙取、套取醫(yī)?；?，加大了醫(yī)?；鸸芾黼y度，增加了不合理的基金支出，直接損害了參保人的切身利益。

（二）參保人的問題

有些參保人受到經(jīng)濟利益的驅(qū)使，通過各種渠道開虛假證明，任意修改醫(yī)療費用，甚至一人參保全家享，或把自己的醫(yī)療卡轉(zhuǎn)借他人使用，給稽查工作帶來較大困難。

（三）醫(yī)療保險管理的問題

（1）醫(yī)療保險機構(gòu)管理人員的知識面狹窄

很多管理人員，要么只有醫(yī)療專業(yè)知識，沒有計算機知識和醫(yī)保知識；要么只有計算機知識和醫(yī)保知識，沒有醫(yī)療專業(yè)知識。

（2）現(xiàn)代化管理手段比較滯后

現(xiàn)階段，進行醫(yī)療保險的管理工作主要依靠的是管理人員的現(xiàn)場稽查以及自身的工作經(jīng)驗，計算機技術的應用僅僅限于日常的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。

（3）稽查力量薄弱

由于稽查人員的配置數(shù)量有限，稽查工作中涉及的面較為狹窄，管理不全面，漏洞較多。

（4）懲處力度不夠

對稽查中發(fā)現(xiàn)的一些違法違紀行為的處理較為寬松，懲處力度不夠，不能起到震懾作用。

二、醫(yī)療保險稽查的任務

（一）加強內(nèi)部管理，降低風險

要加強對每一環(huán)節(jié)費用支出的審核力度，層層嚴格把關，實行崗位責任制，把具體責任落實到個人，提高費用審核以及報銷的精確性和科學性。同時，費用的審核及支付人員要采取崗位輪換制，對于特殊案例醫(yī)保管理部門要進行集體審核，防止一些人員弄虛作假。

（二）完善稽查流程，明確稽查任務

新一輪醫(yī)療機構(gòu)的改革，把醫(yī)院逐步推向市場，由于醫(yī)院是醫(yī)療市場主要的提供者，它追求的是利益最大化，這就造成了醫(yī)療保險基金的支出大幅增加，不合理成分居多。面對各種各樣的造假手段，相關部門需要組建一支專業(yè)、高素質(zhì)的稽查隊伍，完善稽查流程并且明確稽查任務，促使醫(yī)療保險工作順利展開。

（三）充分利用計算機技術

隨著計算機技術的快速發(fā)展，人們的生產(chǎn)和生活更加便捷。醫(yī)療保險稽查工作也應該充分利用計算機技術的便利，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)療保險機構(gòu)間的雙向聯(lián)網(wǎng)，實時進行嚴格監(jiān)控，并且依靠信息化建設來實現(xiàn)高質(zhì)量、高效率和高層次的管理，一旦出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，及時發(fā)現(xiàn)并制止，從而避免了花費大量人力、物力和財力進行事后稽查的弊端。

三、醫(yī)療保險稽查的對策

（一）培養(yǎng)高素質(zhì)、高效率的專業(yè)稽查隊伍

醫(yī)療保險稽查人員要有紀律性、原則性及專業(yè)性較強的會計及審計人員，此外還要邀請對醫(yī)藥學有一定研究，理論和實踐經(jīng)驗都較為豐富的醫(yī)藥學專家來協(xié)助稽查工作的順利進行。同時需要定期對稽查人員進行專業(yè)培訓，建立一支素質(zhì)高的稽查隊伍，確?；楣ぷ鞯挠行д归_。

（二）規(guī)范程序并嚴格操作

為確保稽查工作高效有序的開展，必須依據(jù)相應法律法規(guī)和實踐經(jīng)驗，制定出一套科學完整的稽查程序，并根據(jù)程序進行操作。在實際工作中，要了解真實情況，掌握全面詳細的資料，對發(fā)現(xiàn)的問題要詳細做好記錄，保證事實清楚，確保證據(jù)確鑿。

（三）突出稽查重點來提高工作效率

稽查工作中要有的放矢，突出重點。重點稽查參保人數(shù)和財務狀況以及工資基數(shù)等信息，及時對瞞報、錯報和漏報以及拖欠繳費行為進行糾正，盡可能地提高申報繳費的時效性和真實性。此外，對于使用頻率較高的醫(yī)?？ㄒ櫿{(diào)查，一旦發(fā)現(xiàn)是騙保行為要迅速凍結(jié)并嚴肅處理。

（四）加強社會監(jiān)督

醫(yī)保部門要設立專門進行咨詢和投訴的機構(gòu)，以此來加強社會監(jiān)督，使稽查工作的順利展開擁有一個強有力的保障。對于一些提供有價值線索的群眾要給予一定的獎勵，鼓勵更多的社會公眾加入到醫(yī)療保險的稽查工作中。

（五）加大宣傳力度

通過報紙、電視、廣播等多種渠道，全方位的進行醫(yī)療保險宣傳，提高參保群眾對醫(yī)療保險的認識，從而間接地促進醫(yī)療保險稽查工作的深化，提高稽查的成效，更好地維護廣大參保職工的切身利益。

四、總結(jié)

醫(yī)療保險稽查工作的質(zhì)量深刻影響著醫(yī)療保險基金運行的安全。我國的醫(yī)療保險制度正處于深化改革時期，越來越多的問題正不斷暴露出來，使醫(yī)療保險的稽查工作面臨更大的挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要不斷加大稽查深度和廣度，確保我國醫(yī)療保險事業(yè)朝著健康有序的方向發(fā)展，切實維護好參保職工的根本利益。

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作者簡介：徐錦紅（1976-），女，漢族，大豐市醫(yī)保中心審監(jiān)稽查科科長，研究方向：經(jīng)濟相關。

（責任編輯：劉影）