河南省人民醫(yī)院 陳玲娣

醫(yī)院預(yù)算管理和成本控制研究

河南省人民醫(yī)院 陳玲娣

本文以某三級(jí)甲等公立醫(yī)院2008—2010年的收入支出預(yù)決算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，分析了醫(yī)院在預(yù)算管理和成本控制方面普遍存在的問題，結(jié)合新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》的要求，提出了成立專門的預(yù)算管理機(jī)構(gòu)、建立預(yù)算考核機(jī)制、建立健全信息系統(tǒng)等加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理和成本控制的建議。

醫(yī)院財(cái)務(wù) 全面預(yù)算管理 成本控制

醫(yī)療費(fèi)用的降低以成本控制為前提。預(yù)算管理可以確定成本指標(biāo)、劃分部門職責(zé)、檢查考核成本控制效果，是醫(yī)院成本控制的主要方法，成本控制可以通過成本核算方法對(duì)不合理的支出預(yù)算進(jìn)行調(diào)整，因此，二者之間相輔相成、相互促進(jìn)、相互制約。但目前醫(yī)院的預(yù)算管理和成本控制都存在亟待改進(jìn)的問題。

一、某醫(yī)院預(yù)算管理和成本控制案例分析

某醫(yī)院是某省三級(jí)甲等公立醫(yī)院，是該省綜合實(shí)力最強(qiáng)的醫(yī)院之一。表1是該醫(yī)院2008—2010年收支預(yù)算與決算對(duì)比表，表2是部分收支項(xiàng)目決算數(shù)增長(zhǎng)率。

（一）收入方面分析。醫(yī)院實(shí)行財(cái)政差額補(bǔ)助方式，財(cái)政補(bǔ)助收入主要用于在職、離退休人員工資和醫(yī)療設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施改造等。表1顯示，2008—2010年財(cái)政補(bǔ)助收入預(yù)算數(shù)分別為4644萬、6080萬、5832萬，決算數(shù)分別為5527萬、4768萬、4602萬，可見預(yù)算數(shù)往往大于決算數(shù)，預(yù)算數(shù)有上漲趨勢(shì)，但決算數(shù)逐年下降。從比例上看，2008—2010年財(cái)政補(bǔ)助收入預(yù)算數(shù)占預(yù)算總收入的6.4%、5.7%和4.22%，其決算值的占比分別為6.19%、4.07%和2.98%，后者下降得更快，說明政府投入并不完全考慮醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助收入預(yù)算，呈逐年減少?gòu)?qiáng)勢(shì)，財(cái)政補(bǔ)助收入預(yù)算沒有實(shí)際意義。

業(yè)務(wù)收入方面，三年的醫(yī)療收入和藥品收入的決算數(shù)都大于預(yù)算數(shù)。從比例上看，2009年、2010年的藥品收入預(yù)算數(shù)分別上漲51.41%和37.88%，決算數(shù)分別上漲32.86%和39.04%，2009年、2010年醫(yī)療收入預(yù)算數(shù)分別上漲45.68%和25.48%，決算數(shù)分別上漲34.65%和45.71%。由此可見，雖然藥品收入和醫(yī)療收入預(yù)算數(shù)的漲幅度降低，適應(yīng)了我國(guó)醫(yī)療體制改革的趨勢(shì)，但決算數(shù)連續(xù)兩年遞增、上漲幅度較大。這一方面可能是由于患者需求增加，另一方面也反映了財(cái)政補(bǔ)助收入的嚴(yán)重不足。

（二）支出方面分析

表1 某醫(yī)院2008—2010年收支預(yù)算與決算對(duì)比表單位：萬元

表1顯示，2008—2010年固定資產(chǎn)和大修理支出保持了較快增長(zhǎng)，2010年有下降趨勢(shì)，其決算數(shù)分別是預(yù)算數(shù)的1.34倍、1.28倍和0.53倍，從連續(xù)三年的固定資產(chǎn)金額也可見一斑。2008—2010年業(yè)務(wù)支出的決算數(shù)分別是預(yù)算數(shù)的1.14倍、1.14倍和1.24倍，其中人員支出、材料費(fèi)、藥品費(fèi)的決算數(shù)都大于預(yù)算數(shù)。表2顯示，2010年業(yè)務(wù)支出決算數(shù)增長(zhǎng)49.71%，超過醫(yī)療收入和藥品增長(zhǎng)的速度，這主要是由于材料費(fèi)和藥品費(fèi)的增長(zhǎng)率過高造成的，說明沒有有效控制成本。表1還顯示，人員支出的獎(jiǎng)金部分遠(yuǎn)高于工資，這在某種程度上刺激了醫(yī)生片面追求獎(jiǎng)金而采用不必要的用藥和治療，獎(jiǎng)金制度不盡合理。

表2 部分收支項(xiàng)目決算數(shù)增長(zhǎng)率表

（三）該醫(yī)院預(yù)算管理和成本控制存在的問題。整體而言，該醫(yī)院的決算數(shù)與預(yù)算數(shù)差距較大，說明該醫(yī)院的預(yù)算制定不夠合理，預(yù)算沒有起到控制成本的作用，也沒有采取其他成本控制措施，其預(yù)算制定過程也說明了這點(diǎn)。該醫(yī)院財(cái)務(wù)部門在主管部門的要求下，根據(jù)人事部門的進(jìn)人計(jì)劃、設(shè)備管理部門的采購(gòu)計(jì)劃、后勤部門的維修項(xiàng)目計(jì)劃等和歷年的收支情況確定各收支項(xiàng)目的增減比例，編制年度預(yù)算，并沒有專門的預(yù)算管理部門，臨床科室的職工幾乎不參與預(yù)算的編制，也沒有將預(yù)算具體分解到責(zé)任單位乃至職工身上，這導(dǎo)致預(yù)算編制缺乏科學(xué)性和可執(zhí)行性。有些項(xiàng)目盡管做了預(yù)算，實(shí)際執(zhí)行過程中也往往不按預(yù)算執(zhí)行。而該醫(yī)院本身也沒有預(yù)算的分析和考核程序，導(dǎo)致預(yù)算調(diào)整和預(yù)算執(zhí)行沒有嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行，隨意性較大，難以對(duì)各項(xiàng)支出費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督控制，失去了預(yù)算管理的嚴(yán)肅性和權(quán)威性，成本控制意識(shí)淡薄。

該醫(yī)院預(yù)算管理和成本控制存在的問題是一種普遍現(xiàn)象。目前廣大醫(yī)院預(yù)算工作主要是為了完成上級(jí)部門布置的任務(wù)、申請(qǐng)到經(jīng)費(fèi)，而不是成本控制的有效工具。主管部門也了解到醫(yī)院預(yù)算約束力不強(qiáng)，成本控制措施缺乏，劃撥的財(cái)政資金逐年減少，醫(yī)院為了維持正常運(yùn)營(yíng)而不斷提高醫(yī)療收入和藥品收入，造成“看病貴”的社會(huì)難題，并形成一個(gè)惡性循環(huán)。

二、新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》對(duì)預(yù)算管理和成本控制的新要求

為配合醫(yī)療體制改革，改善民生，相關(guān)部門于2010年12月31日公布了新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，并要求2011年7月1日起在試點(diǎn)醫(yī)院試行。新制度從源頭抓起，將醫(yī)院定性為“公益性事業(yè)單位”，這意味著政府將加大對(duì)醫(yī)院的投入，科學(xué)的預(yù)算管理制度和成本控制方法是提高財(cái)政資金使用效益的前提。因此，新制度對(duì)預(yù)算管理和成本控制提出了一系列要求。

（一）預(yù)算管理方面。新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》對(duì)原有的預(yù)算管理辦法進(jìn)行了修訂，將“定額或定項(xiàng)補(bǔ)助”改為“定項(xiàng)補(bǔ)助”，“結(jié)余留用”改為“結(jié)余按規(guī)定使用”，建立起“養(yǎng)事不養(yǎng)人”的財(cái)政投入新機(jī)制，并強(qiáng)調(diào)了結(jié)余部分要按規(guī)定使用，從而突出了提高財(cái)政資金使用效益的宗旨；新增了“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補(bǔ)助、獎(jiǎng)懲分明”的預(yù)算管理辦法，該管理辦法表明激勵(lì)機(jī)制將以工作績(jī)效為依據(jù)，而不再是多收多得。

新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》第十條明確規(guī)定，“醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度”，并分別在第十一條至第十六條中詳細(xì)列出了各個(gè)預(yù)算管理程序的規(guī)定，增加了預(yù)算執(zhí)行率和財(cái)政專項(xiàng)撥款執(zhí)行率兩類財(cái)務(wù)指標(biāo)，用于考核醫(yī)院的預(yù)算管理水平，使預(yù)算管理成為一個(gè)完整的循環(huán)過程，增強(qiáng)了預(yù)算的可執(zhí)行性。

（二）成本控制方面。新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》新增了醫(yī)院各科室直接成本表、醫(yī)院臨床服務(wù)類科室全成本表及其構(gòu)成分析表等一系列成本報(bào)表。在成本報(bào)表的基礎(chǔ)上，增加了成本分析指標(biāo)，如每門診人次收入、每門診人次支出及門診收入成本率等三類成本管理指標(biāo)和人員經(jīng)費(fèi)支出比率等四類收支結(jié)構(gòu)指標(biāo)。醫(yī)院應(yīng)對(duì)照目標(biāo)成本或標(biāo)準(zhǔn)成本，采取趨勢(shì)分析、結(jié)構(gòu)分析、量本利分析等方法及時(shí)分析成本變動(dòng)情況，按照預(yù)定的成本定額、成本計(jì)劃和成本費(fèi)用開支標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)成本形成過程中的耗費(fèi)進(jìn)行控制，并把成本控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況作為主管部門對(duì)醫(yī)院管理層和醫(yī)院對(duì)內(nèi)部業(yè)務(wù)的綜合考核內(nèi)容，以此作為主管部門對(duì)醫(yī)院實(shí)行獎(jiǎng)懲的主要依據(jù)和醫(yī)院內(nèi)部收入分配的重要依據(jù)。

三、建立健全醫(yī)院預(yù)算管理和成本控制的建議

（一）成立專門的預(yù)算管理機(jī)構(gòu)。全面預(yù)算管理必須由權(quán)威的管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理，并吸收全院職工的參與，才能成為具有戰(zhàn)略性、權(quán)威性和約束性的管理活動(dòng)。預(yù)算管理機(jī)構(gòu)可以由最高管理層、財(cái)務(wù)處、審計(jì)處等部門的人員和職工代表組成，全面負(fù)責(zé)全院各部門預(yù)算目標(biāo)的編制、調(diào)整、分析和考核，并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各部門預(yù)算目標(biāo)。各部門科室設(shè)置預(yù)算員，對(duì)預(yù)算管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，同時(shí)負(fù)責(zé)本部門和預(yù)算管理機(jī)構(gòu)的信息傳遞。

（二）建立預(yù)算考核機(jī)制，防止預(yù)算松弛現(xiàn)象。預(yù)算考核是全面預(yù)算管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可以發(fā)現(xiàn)及糾正預(yù)算制定的偏差。如果沒有客觀的、全方位的考核指標(biāo)，職工們的工作信心及積極性有可能大大動(dòng)搖，這關(guān)系到整個(gè)預(yù)算管理的有效執(zhí)行。編制預(yù)算時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)低估收入、高估成本現(xiàn)象，即預(yù)算松弛。為有效防止這種現(xiàn)象，可以采用超額完成預(yù)算部分計(jì)提獎(jiǎng)金、部門科室自報(bào)預(yù)算與決算數(shù)差額部分倒扣獎(jiǎng)金的綜合考核方法，盡可能通過考核機(jī)制提高預(yù)算編制的準(zhǔn)確性與科學(xué)性。

（三）建立責(zé)任預(yù)算和責(zé)任成本管理制度。為更好地執(zhí)行預(yù)算和控制成本，可以建立責(zé)任預(yù)算和責(zé)任成本管理制度。該制度重在管人，關(guān)注的對(duì)象是負(fù)責(zé)控制資源使用情況的人，它要求醫(yī)院責(zé)任指標(biāo)進(jìn)一步細(xì)化量化，通過對(duì)責(zé)權(quán)利嚴(yán)格劃分，分清責(zé)任預(yù)算，并將成本數(shù)據(jù)層層分解到醫(yī)院的各部門、科室、班組甚至個(gè)人，把全院的每一項(xiàng)收入支出與職工的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系起來，促使職工發(fā)揮積極性與主動(dòng)性。

（四）建立健全信息系統(tǒng)。預(yù)算管理和成本控制建立在完整的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和非財(cái)務(wù)數(shù)據(jù) （如門診人次、住院人次、住院天數(shù)等）基礎(chǔ)上，但由于業(yè)務(wù)量大、程序復(fù)雜，很多醫(yī)院無法提供具體的數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確地制定預(yù)算和控制成本更無從談起。醫(yī)院需要自行或合作開發(fā)功能先進(jìn)、適合自身核算方法的軟件系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)預(yù)算制定和成本核算數(shù)據(jù)的自動(dòng)收集、存儲(chǔ)、分析和信息共享，確保成本核算的高效、準(zhǔn)確。同時(shí)，該軟件系統(tǒng)要有與預(yù)算管理、成本控制相配套的預(yù)算差異、財(cái)務(wù)指標(biāo)計(jì)算、獎(jiǎng)金核算等管理功能，以方便管理控制活動(dòng)的有效實(shí)施。

（本文系河南省科技計(jì)劃項(xiàng)目“公立醫(yī)院預(yù)算管理方法及應(yīng)用研究”的階段性成果〈批準(zhǔn)號(hào)：102400450279〉。）

1.韓斌斌.2010.醫(yī)院會(huì)計(jì)制度（征求意見稿）中成本費(fèi)用的核算分析.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，9。

2.孫海芬、杜書偉.2007.以成本控制為核心加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，12。

3.張軍華.2011.醫(yī)院預(yù)算松弛的影響因素及其對(duì)策分析.財(cái)會(huì)通訊（中），4。