郭遠(yuǎn)榮 鄧治洲

近年來(lái)，包括胃轉(zhuǎn)流術(shù)、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)在內(nèi)的多種胃腸手術(shù)對(duì)2型糖尿病(Type 2 diabetesmellitus，T2DM)具有治療作用已得到廣泛證實(shí)，基本形成兩點(diǎn)共識(shí)即手術(shù)對(duì)肥胖型和非肥胖型T2DM均有療效、其中胃轉(zhuǎn)流術(shù)療效優(yōu)于或等同于其他術(shù)式［1－2］。轉(zhuǎn)流術(shù)消化道重建主要有Roux－en－Y式，膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)是把膽汁和胰液轉(zhuǎn)流到回腸末端，與胃轉(zhuǎn)流的區(qū)別其實(shí)就是第二個(gè)吻合口與第一個(gè)吻合口的距離不同，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)對(duì)肥胖病人具良好的減肥作用，且對(duì)同時(shí)患有2型糖尿病的的病人具良好的降血糖作用，但在非肥胖2型糖尿病的研究較少，與胃轉(zhuǎn)流術(shù)對(duì)2型糖尿病的療效比較就更加少見(jiàn)。本研究通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)對(duì)比兩種轉(zhuǎn)流方式對(duì)非肥胖2型糖尿病大鼠的療效及其兩種手術(shù)方式的死亡率及其并發(fā)癥。

資料與方法

1．材料:自發(fā)性T2DM Goto－Kakizaki(GK)大鼠48只，雄性，12～14周齡，體質(zhì)量290～330g，購(gòu)自上海斯萊克實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有限責(zé)任公司，動(dòng)物合格證號(hào)SCXK(滬)2007－0005，嚴(yán)格在SPF條件下飼養(yǎng)。美國(guó)Lifescan公司穩(wěn)步型OneTouch?SureStepTM血糖儀，南京建成生物工程研究所提供糖化血紅蛋白試劑盒。

2．動(dòng)物分組與手術(shù)方式:按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為Roux－en－Y式胃轉(zhuǎn)流組、膽胰轉(zhuǎn)流組和假手術(shù)組3組，分別為16只。術(shù)前禁食12h，不限飲水，0．5%戊巴比妥(40mg/kg體質(zhì)量)腹腔內(nèi)注射麻醉后，腹部正中切口進(jìn)腹。Roux－en－Y式組行遠(yuǎn)端胃大部切除后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端，在距Treiz韌帶遠(yuǎn)端8cm處切斷空腸，殘胃和遠(yuǎn)端空腸吻合，距此吻合口以下12cm空腸與近端空腸行端側(cè)吻合。膽胰轉(zhuǎn)流組行遠(yuǎn)端胃大部切除后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端，將距Treiz韌帶遠(yuǎn)端8cm空腸，殘胃和遠(yuǎn)端空腸吻合，近端空腸于回腸末端與回腸行端側(cè)吻合。

3．空腹血糖測(cè)定:術(shù)前(0周)、術(shù)后1、3、6、9、12周，各組大鼠禁食12h，利用美國(guó)強(qiáng)生公司穩(wěn)步型OneTouch?SureStepTM血糖儀(Lifescan)檢測(cè)各時(shí)間點(diǎn)空腹血糖水平。

4．糖化血紅蛋白測(cè)定:術(shù)前，術(shù)后6、12周，借助糖化血紅蛋白試劑盒(南京建成生物工程研究所提供)測(cè)定糖化血紅蛋白水平。

5．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:SPSS13．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述。采用重復(fù)測(cè)量方差分析或單因素方差分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果取雙尾(2－sided)值，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1．術(shù)前指標(biāo):術(shù)前各組大鼠空腹血糖、糖化血紅蛋白差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

2．術(shù)后空腹血糖:Ruox－en－Y式和膽胰轉(zhuǎn)流組術(shù)后1～12周空腹血糖顯著降低(P＜0．05或P＜0．01)，而且兩組之間無(wú)明顯差別(P＞0．05)，假手術(shù)組術(shù)后1～12周空腹血糖未見(jiàn)顯著變化(P＞0．05)(表1)。

3．術(shù)后糖化血紅蛋白:Ruox－en－Y式和膽胰轉(zhuǎn)流組術(shù)后6、12周糖化血紅蛋白顯著降低(P＜0．01)，而且兩組之間無(wú)明顯差別(P＞0．05)，假手術(shù)組術(shù)后6、12周糖化血紅蛋白未見(jiàn)顯著變化(P＞0．05)(表2)。

4．術(shù)后死亡率:Roux－en－Y式胃轉(zhuǎn)流術(shù)組死亡2只，成活14只，死亡率為12%，膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)組納入16只，死亡8只，成活8只，死亡率達(dá)50%(表3)。

5．術(shù)后并發(fā)癥:膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)組術(shù)后發(fā)現(xiàn)共有10只大鼠均不同程度出現(xiàn)腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，而Roux－en－Y胃轉(zhuǎn)流組只有3只出現(xiàn)腹瀉;術(shù)后1周Roux－en－Y胃轉(zhuǎn)流組體重降低明顯低于膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)組，說(shuō)明膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)對(duì)大鼠營(yíng)養(yǎng)方面影響較Roux－en－Y胃轉(zhuǎn)流組大(表4)。

討論

近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)包括胃轉(zhuǎn)流術(shù)、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)在內(nèi)的多種減肥術(shù)式對(duì)T2DM具有較好療效。此類(lèi)手術(shù)的共同特點(diǎn)是消化道重建改變了食物生理流向，避免了食物對(duì)近端小腸(十二指腸和近端空腸)的慢性刺激，并使未完全消化食物提早進(jìn)入遠(yuǎn)端小腸(回腸特別是末端回腸)，因此目前一般認(rèn)為近端和遠(yuǎn)端小腸在T2DM發(fā)病過(guò)程中可能扮演重要角色，并由此形成了前腸和后腸兩種假說(shuō)［3］。

后腸假說(shuō)認(rèn)為手術(shù)使食物提前到達(dá)遠(yuǎn)端小腸，預(yù)先刺激其黏膜壁細(xì)胞，促使其產(chǎn)生某些腸道激素，進(jìn)而起到治療T2DM作用［4］。而針對(duì)胃轉(zhuǎn)流術(shù)的多數(shù)研究結(jié)果均支持前腸假說(shuō)，即T2DM發(fā)病機(jī)制與食物過(guò)多對(duì)近端小腸黏膜壁細(xì)胞慢性刺激，誘導(dǎo)產(chǎn)生某些T2DM致病因子有關(guān)。胃轉(zhuǎn)流術(shù)后食物不再經(jīng)過(guò)和刺激上述部位，致病因子的產(chǎn)生就會(huì)減少甚至停止，T2DM發(fā)病因素得到控制［5］。國(guó)外肥胖型T2DM所占比例較高，Ruox－en－Y式胃轉(zhuǎn)流術(shù)又是治療肥胖的最常用術(shù)式，因此目前國(guó)外治療T2DM報(bào)道中也多是Ruox－en－Y式胃轉(zhuǎn)流術(shù)，但是同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)膽胰轉(zhuǎn)流胃轉(zhuǎn)流術(shù)對(duì)T2DM也有療效［6－7］，但是國(guó)外膽胰轉(zhuǎn)流的研究對(duì)象主要是合并有T2DM肥胖患者。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果支持上述看法，即認(rèn)為胃轉(zhuǎn)流和膽胰轉(zhuǎn)流對(duì)2型糖尿病均有相似的降血糖作用。但是兩者的手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥明顯不同，從本實(shí)驗(yàn)研究可發(fā)現(xiàn)，膽胰轉(zhuǎn)流帶來(lái)的手術(shù)死亡率明顯大于胃轉(zhuǎn)流，且術(shù)后并發(fā)癥明顯多于胃轉(zhuǎn)流，在國(guó)外，同時(shí)患有糖尿病的病人以肥胖居多，膽胰轉(zhuǎn)流多用于肥胖病人，本研究發(fā)現(xiàn)膽胰轉(zhuǎn)流在GK大鼠身上同樣有效，其效果與胃轉(zhuǎn)流相似，但手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥顯著不同，胃轉(zhuǎn)流的手術(shù)安全性明顯高于膽胰轉(zhuǎn)流，術(shù)后并發(fā)癥少，可見(jiàn)胃轉(zhuǎn)流是更佳的降血糖術(shù)式，對(duì)于非肥胖GK大鼠更加適用。

綜上所述，胃轉(zhuǎn)流和膽胰轉(zhuǎn)流在降血糖上具相似的降血糖作用，但是胃轉(zhuǎn)流手術(shù)死亡率明顯小于膽胰轉(zhuǎn)流，術(shù)后并發(fā)癥少，可見(jiàn)胃轉(zhuǎn)流是更佳的降血糖術(shù)式，但這一結(jié)果有待進(jìn)一步大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究驗(yàn)證。

表2 各組大鼠糖化血紅蛋白(OD/10gHb)變化(±s)

注:與術(shù)前(0周)比較，a P＜0．01;與膽胰轉(zhuǎn)流組比較，b P＞0．05

組別0周6周12周Roux－en－Y式組41±10 35±15ab 36±12ab膽胰轉(zhuǎn)流組40±13 36±9a 34±13a假手術(shù)組42±12 41±14 39±13

表3 各組大鼠死亡率

表4 各組大鼠體重(g)變化(±s)

表4 各組大鼠體重(g)變化(±s)

注:組間比較，a P＞0．05，b P＜0．05;

組別0周1周Roux－en－Y式組312±23a 298±35b膽胰轉(zhuǎn)流組324±34a 261±42b假手術(shù)組319±31a 317±34b

表1 各組大鼠空腹血糖(mmol/L)變化(ˉ±s)

表1 各組大鼠空腹血糖(mmol/L)變化(ˉ±s)

注:與術(shù)前(0周)比較，a P＜0．01，b P＜0．05;與膽胰轉(zhuǎn)流組比較，c P＞0．05

組別0周1周3周6周9周12周Roux－en－Y式組12．83±4．20 7．12±1．40ac 8．87±1．57ac 9．13±1．92ac 8．92±1．84ac 9．21±1．22ac膽胰轉(zhuǎn)流組13．10±3．50 6．95±1．35b 9．01±1．31b 9．43±1．71b 9．16±1．51a 9．44±1．75 a假手術(shù)組12．24±3．33 11．15±2．27 12．38±2．14 12．45±1．54 12．66±2．64 11．89±2．34

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