陸 婷 周 燕

陸婷:女，本科，主管護(hù)師

目前對(duì)食管癌非手術(shù)患者治療的主要模式是放化綜合治療［1］，臨床常采用的同步化療方案一般以順鉑為主，但因其毒性反應(yīng)大，老年患者往往不能耐受。順甘醇酸二氨合鉑(奈達(dá)鉑)作為第二代鉑類(lèi)藥物，不僅保留了順鉑的療效，且其毒副作用較小。2009年6月～2011年12月我科收治了63例老年食管癌患者，采用小劑量奈達(dá)鉑同步放療，治療期間給予精心護(hù)理，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇老年食管癌患者63例，其中男50例，女13例。年齡65～90歲，中位年齡73歲。病史在3個(gè)月以?xún)?nèi)46例，4～6個(gè)月15例，7～12個(gè)月2例。病變位于頸段2例，胸上段10例，胸中段31例，胸下段20例。所有病例均行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變，取病理證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌，根據(jù)臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ期15例，Ⅲ期38例，Ⅳ期10例。均未行手術(shù)治療。

1.2 治療方法 63例老年食管癌患者均使用23EX－CM559電子直線加速器6 MV－X線外照射治療，設(shè)三野或四野，根據(jù)胸部CT及食管造影片的腫瘤范圍制定放射野大小，上界定在病灶上3 cm，下界定在病灶下4 cm，當(dāng)劑量達(dá)36 Gy后縮野接續(xù)放療，放療總劑量控制在60～70 Gy。照射方法，每周5次，每天1次，每次劑量為2 Gy。在放療第1 d開(kāi)始用奈達(dá)鉑20 mg加生理鹽水500 ml靜脈滴注，每天1次，持續(xù)7 d，3周1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 所有患者治療結(jié)束后參照RTOG/EORTC急性放射反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1992)分度標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)放射反應(yīng)，Ⅲ度以上為嚴(yán)重放射反應(yīng)。

1.3.2 治療后3個(gè)月以體檢及影像學(xué)資料(X線鋇餐、胸部CT)測(cè)量可見(jiàn)病灶評(píng)價(jià)近期療效。按WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)?？傆行?RR)=CR+PR。

2 結(jié)果

2.1 患者治療結(jié)束后放療反應(yīng)發(fā)生情況(表1)

表1 63例患者放射反應(yīng)發(fā)生情況 例(%)

2.2 63例患者近期療效評(píng)價(jià) CR 36例，占57.14%;PR 21例，占33.33%;SD 3 例，占 6.35%;PD 2 例，占 3.17%。RR 57 例，占90.47%。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 有研究報(bào)道大多數(shù)老年惡性腫瘤患者有悲觀情緒，與患者文化程度、有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)及家庭情感和經(jīng)濟(jì)支持等多種因素有關(guān)［2］。護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者情緒反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及疏導(dǎo)患者不良情緒。另外，惡性腫瘤患者由于病痛的折磨和心理上承受的巨大壓力，常難以獨(dú)自面對(duì)身患重病和治療前景不佳的殘酷現(xiàn)狀，因此，需要一個(gè)由內(nèi)外因素組成的強(qiáng)大支持系統(tǒng)提供支持［2］。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常主動(dòng)和患者溝通，及時(shí)回答其疑問(wèn)，增強(qiáng)患者的治療信心;和患者家屬充分溝通，重視患者家屬的心理情緒反應(yīng)并及時(shí)給予心理支持，確保患者有效的社會(huì)支持。

3.2 飲食護(hù)理 (1)指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食以維持其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及進(jìn)食量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師以及時(shí)采取營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。(2)進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，少量多餐;根據(jù)臨床癥狀及時(shí)調(diào)整飲食種類(lèi)，忌食粗、硬及刺激性食物。(3)進(jìn)食前后飲100～200 ml溫開(kāi)水或淡鹽水沖洗食管，進(jìn)食后不宜立即平臥。(4)部分患者在治療起效后，由于腫瘤縮小或消失進(jìn)食較前明顯好轉(zhuǎn)，患者心情開(kāi)朗，食欲大增，此時(shí)需交代患者要節(jié)制飲食，繼續(xù)進(jìn)食半流質(zhì)1～3個(gè)月，以減輕對(duì)剛修復(fù)的食管黏膜的刺激。

3.3 用藥護(hù)理 國(guó)內(nèi)有奈達(dá)鉑致過(guò)敏反應(yīng)的報(bào)道［3，4］，故用藥前需詢(xún)問(wèn)患者過(guò)敏史，用藥時(shí)加強(qiáng)觀察，本組63例患者均未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。此外，針對(duì)老年患者心肺功能差、血管條件差的特點(diǎn)，還需注意保護(hù)靜脈，防止化療藥物外滲，輸液時(shí)輸注速度不宜過(guò)快。

3.4 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理 (1)放射性食管炎是食管癌放射治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥，放療期間，局部照射2周左右出現(xiàn)食管黏膜充血水腫，有阻擋感或胸骨后部疼痛，進(jìn)食時(shí)疼痛加劇，這時(shí)首先向患者解釋?zhuān)@是照射的常見(jiàn)反應(yīng)，同時(shí)囑患者進(jìn)食后飲少量淡鹽水以沖洗食管，防止食物殘留造成食管黏膜損傷。如患者疼痛加劇，遵醫(yī)囑給予含有局麻藥如利多卡因的漱口水，每次進(jìn)餐前10～15 min搖勻口服，指導(dǎo)患者小口慢慢吞咽，使藥物與創(chuàng)面充分接觸，止痛效果較好。(2)保持照射部位皮膚的清潔、干燥，使用溫水輕輕蘸洗，避免用力擦拭;宜穿棉質(zhì)寬松、柔軟、吸汗的衣物，減少對(duì)照射部位皮膚的刺激及摩擦。(3)治療期間每周復(fù)查血常規(guī)1次，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、血小板下降及時(shí)治療，并指導(dǎo)患者預(yù)防感染及預(yù)防出血的措施。

3.5 健康教育 (1)老年患者由于聽(tīng)力下降、接受能力差，使健康教育的效果并不理想。我們對(duì)長(zhǎng)期陪護(hù)的患者家屬都予同步健康教育;同時(shí)采取圖片展示、護(hù)士示范等簡(jiǎn)單直觀的健康教育方式，便于老年患者及家屬理解掌握健康知識(shí)，提高其治療依從性。(2)根據(jù)老年患者的心理特點(diǎn)，合理運(yùn)用溝通技巧以提高健康教育的效果。(3)加強(qiáng)安全教育，預(yù)防跌倒等意外事件的發(fā)生。

4 討論

奈達(dá)鉑為順鉑類(lèi)似物，治療指數(shù)高，毒副作用小;其劑量限制性毒性為骨髓抑制，腎毒性和胃腸道反應(yīng)發(fā)生率均較低，它的一個(gè)顯著特點(diǎn)是水溶性大約是順鉑的10倍，用藥期間無(wú)需水化;老年食管癌患者放療聯(lián)合單藥小劑量奈達(dá)鉑治療，奈達(dá)鉑能起到較好的放療增敏作用［5］。本組63例患者中緩解病例57例，占90.47%;嚴(yán)重毒性反應(yīng)率發(fā)生較低，證實(shí)奈達(dá)鉑聯(lián)合放療適合用于治療老年食管癌患者。

老年食管癌患者在小劑量奈達(dá)鉑同步放療期間除了常規(guī)護(hù)理外，還需根據(jù)老年腫瘤患者的心身特點(diǎn)加強(qiáng)心理護(hù)理及健康教育。心理護(hù)理除對(duì)患者的心理支持外，還應(yīng)重視心理社會(huì)支持系統(tǒng)的維護(hù)。我國(guó)老年患者的社會(huì)支持主要來(lái)自家庭的支持，而大部分老年腫瘤患者家屬因各種因素存在不同程度的家庭負(fù)擔(dān)［6］，承受著巨大壓力。護(hù)士在護(hù)理腫瘤患者的同時(shí)，還需加強(qiáng)和患者家屬的溝通，減輕家屬的負(fù)擔(dān)，確?；颊哂行У闹С帧Ｆ浯芜€需選擇合適的健康教育方式以保證健康教育的效果。

［1］鄭小靈，林 娟.食管癌同步放化療的臨床觀察和護(hù)理措施［J］.實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2010，24(3):285 －286.

［2］萬(wàn)永慧，周 煒.老年惡性腫瘤患者生活取向及其相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2011，28(2):98 －100.

［3］吳運(yùn)輝，李云貴.奈達(dá)鉑化學(xué)治療出現(xiàn)急性過(guò)敏反應(yīng)1例［J］.中國(guó)新藥與臨床雜志，2007，26(9):717－718.

［4］李瑞生，郭宏慧.奈達(dá)鉑致變態(tài)反應(yīng)1例［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2009，28(11):1440.

［5］李 汾，李村業(yè)，盂 勇.新一代鉑類(lèi)藥物奈達(dá)鉑研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2004，12(1):74 －75.

［6］封 燕，李永波，張雪梅.老年腫瘤患者家屬的家庭負(fù)擔(dān)調(diào)查分析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(1):92 －93.