楊 立，楊繼武，胡吉富

（大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000）

醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床各門功課學(xué)習(xí)階段后，陸續(xù)會接觸以系統(tǒng)疾病為主線的學(xué)習(xí)模式。以泌尿外科各個章節(jié)為例，涉及泌尿系梗阻、泌尿系腫瘤、泌尿系外傷以及先天性畸形等，而學(xué)科亞專業(yè)間診療技術(shù)的迅猛發(fā)展對傳統(tǒng)的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)模式提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。如何在教學(xué)中既讓學(xué)生良好地掌握基礎(chǔ)知識和基本臨床思維習(xí)慣，又能使他們在接收大量知識和理念灌輸?shù)耐瑫r養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)精神，成為教學(xué)過程中要思考的重要問題。我們在泌尿外科臨床見習(xí)教學(xué)實(shí)踐中運(yùn)用案例導(dǎo)入結(jié)合以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（PBL）教學(xué)法獲得了良好的教學(xué)效果。

1 對象與方法

1.1教學(xué)對象大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科2007年級306名和2008年級302名學(xué)生，分別于2011年5-6月和2012年5-6月至我院泌尿外科進(jìn)行臨床見習(xí)，上述兩個年級學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段均給予同樣課程的授課。

1.2教學(xué)實(shí)施過程

1.2.1 2007級的泌尿外科見習(xí)情況 施行傳統(tǒng)教學(xué)方法，挑選不同病種典型病例如尿石癥（腎結(jié)石，輸尿管結(jié)石）、前列腺增生癥、腫瘤（腎癌、膀胱癌）、泌尿系外傷（腎損傷、尿道損傷）、泌尿系感染（腎膿腫、腎結(jié)核、附睪睪丸炎）等，將學(xué)生分組帶至病房中具體患者床旁問病史，診治情況，后至示教室按不同病種結(jié)合所看患者診療情況進(jìn)行總結(jié)教授知識。

1.2.2 2008級的泌尿外科見習(xí)情況 課前布置模擬案例讓學(xué)生熟悉并交代預(yù)習(xí)相關(guān)知識，課程中挑選同上述類似的具體患者病例讓學(xué)生熟悉其癥狀及入院后檢查情況，至示教室將患者病史摘要作總結(jié)，根據(jù)不同病種患者病例及課前案例，對診療情況提出具有針對性的系列問題進(jìn)行小組討論，形成局部共識，小組代表總結(jié)發(fā)言，將所準(zhǔn)備患者的資料及診療過程以多媒體課件形式展出，并對其中關(guān)鍵診療進(jìn)行歸納、點(diǎn)評，對知識點(diǎn)的重點(diǎn)進(jìn)行剖析。

1.2.3 考核及問卷調(diào)查 每個年級每批見習(xí)生出科時，對學(xué)生所掌握?？苹A(chǔ)知識和臨床病例分析進(jìn)行考核評分，另外以問卷形式調(diào)查學(xué)生對教學(xué)效果的反饋意見，學(xué)年結(jié)束，匯總這些分?jǐn)?shù)和反饋意見進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析比較。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)方法 對學(xué)生測評成績以計(jì)量資料表示，運(yùn)用成組t檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而問卷調(diào)查結(jié)果以調(diào)查項(xiàng)目效果所占人數(shù)的百分值表示。

2 結(jié)果

由比較可認(rèn)為施行案例導(dǎo)入結(jié)合PBL教學(xué)的2008級學(xué)生具有更好的測評成績（P＜0.05），他們在學(xué)習(xí)興趣、對知識的理解記憶、思考分析能力和自學(xué)習(xí)慣上相對更全面，見表1和2。

表1 見習(xí)生測評成績比較

表2 見習(xí)生對教學(xué)方法的意見反饋（人數(shù)/%）

3 討論

案例教學(xué)，即將客觀實(shí)際情況描述施之于教學(xué)之中，運(yùn)用有關(guān)的知識和理論進(jìn)行分析和探討，進(jìn)一步總結(jié)歸納，其目的在于提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力。案例教學(xué)法始于19世紀(jì)70年代的哈佛大學(xué)，先后在工商管理學(xué)院、醫(yī)學(xué)院及公共管理學(xué)院的教學(xué)中廣泛應(yīng)用〔1〕。PBL（Problem-based Learning，PBL）即以“問題為學(xué)習(xí)基礎(chǔ)”的教學(xué)方法。其核心是在帶教過程中，以問題為基礎(chǔ)、學(xué)員為主體、教員為導(dǎo)向，以問題解決問題。案例教學(xué)主要培養(yǎng)學(xué)生臨床邏輯思維、推理判斷能力〔2〕，把臨床實(shí)踐的實(shí)際情況真實(shí)客觀地反映給學(xué)生，給學(xué)生以真實(shí)感、投入感，仿佛置身于現(xiàn)實(shí)的臨床實(shí)踐之中。醫(yī)學(xué)案例教學(xué)的真實(shí)性、完整性和代表性能讓醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中感受到已在以準(zhǔn)醫(yī)生的角色參與實(shí)際的病案討論，他們的言行不僅是在學(xué)習(xí)，也是在模擬診療。PBL更關(guān)注于學(xué)生在未來專業(yè)角色中普通能力的建構(gòu)，如自我導(dǎo)向、終生學(xué)習(xí)的能力，醫(yī)學(xué)生的人文關(guān)懷及溝通能力等〔3〕；由于案例教學(xué)更能使學(xué)生在思考、討論和總結(jié)過程中建立基于專業(yè)知識和專家經(jīng)驗(yàn)約束的醫(yī)學(xué)思考方法〔4〕，對于已形成“填鴨式”教育習(xí)慣的中國學(xué)生而言，進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)階段后，使他們以PBL為主要學(xué)習(xí)方法和教學(xué)模式似乎勉為其難。而臨床帶教的著眼點(diǎn)是實(shí)際應(yīng)用對于理論的再現(xiàn)，案例教學(xué)恰是最佳結(jié)合點(diǎn)。因此，我們在臨床教學(xué)當(dāng)中采用以案例導(dǎo)入方法為主導(dǎo)，輔以PBL展開討論和學(xué)習(xí)。

泌尿外科學(xué)科特點(diǎn)因解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系決定泌尿器官間存在管道結(jié)構(gòu)相聯(lián)系，而且與外界相通，這就決定了癥狀和治療都與“管道”密切相連，比如通過尿液或者排尿情況同時伴隨癥狀判斷病變的部位、性質(zhì)，利用內(nèi)窺鏡檢查輔助診斷，在治療方面，保持管道正常結(jié)構(gòu)及其通暢是泌尿外科的治療的中心原則。因此，在臨床帶教過程中通過所提供案例的討論總結(jié)可以很好的實(shí)現(xiàn)對上述臨床知識和思維的把握。更重要的是，在泌尿外科領(lǐng)域腔鏡治療手段飛速發(fā)展的今天，讓學(xué)生了解技術(shù)革新的迅猛和治療理念的顛覆。

針對泌尿外科學(xué)科特點(diǎn)，案例導(dǎo)入結(jié)合PBL法在教學(xué)過程中施行需注意以下幾個方面：①準(zhǔn)備案例資料需完整齊全且多樣，除了具備有一定代表典型性之外還應(yīng)準(zhǔn)備一些具有開放性特點(diǎn)的病例，目的是在教授學(xué)生專業(yè)知識同時，還要讓其認(rèn)識到在實(shí)際臨床工作中診斷和治療并非是標(biāo)準(zhǔn)固定而一成不變的，要結(jié)合實(shí)際解決問題；真實(shí)的案例可以讓學(xué)生充分體驗(yàn)恰當(dāng)?shù)闹委煵僮鲙淼南矏?、錯誤治療的風(fēng)險；②要“因材因地施教”：所選病例可有傾向性，應(yīng)符合時代疾病流行病學(xué)和地方區(qū)域特點(diǎn)，如我大理地區(qū)為結(jié)石和泌尿系結(jié)核高發(fā)區(qū)域，所遇見之病例復(fù)雜程度遠(yuǎn)過于其它地區(qū)。在臨床帶教中，可根據(jù)實(shí)際病例深入展開討論和總結(jié)，目的也是教授學(xué)生未來結(jié)合區(qū)域?qū)嶋H展開工作和研究；③案例中問題的提出除了結(jié)合教學(xué)目標(biāo)和任務(wù)外，注意考慮突出主題和重點(diǎn)，但又要有可討論分析的余地，即難易適中，信息適量〔5〕。創(chuàng)設(shè)問題要把握好“度”，太容易學(xué)生會不屑一顧，無助于啟發(fā)思維；太難會使學(xué)生產(chǎn)生畏懼心理，放棄思考；④盡量使案例資料內(nèi)容豐富而具有趣味性，隨著泌尿外科目前診療運(yùn)用內(nèi)窺鏡和腹腔鏡的普及，除了X片、CT、MRI等影像學(xué)資料外，還可應(yīng)用多媒體等教學(xué)手段〔6〕；⑤在教學(xué)過程中，讓學(xué)生有普遍參與的機(jī)會的同時也要注意引導(dǎo)，如在課堂出現(xiàn)“冷場”或討論過于激烈，要適時介入，營造一種輕松和諧的氛圍，既要調(diào)動學(xué)生熱情帶動討論氣氛又要掌控好教學(xué)節(jié)奏；⑥重視課前預(yù)習(xí)：只有在對理論知識透徹理解的前提下，才能充分開展案例分析和問題的討論〔7〕。本組學(xué)生實(shí)踐中，運(yùn)用提出問題討論中也存在一些問題，學(xué)生明顯感到基礎(chǔ)知識掌握不夠，導(dǎo)致臨床過程分析缺乏橫向聯(lián)系。課堂教學(xué)時間有限，讓學(xué)生在課堂上花時間了解案例太費(fèi)時間而影響教學(xué)節(jié)奏，故我們總結(jié)案例應(yīng)在課前提前布置并叮囑學(xué)生預(yù)習(xí)哪些方面的相關(guān)知識以便見習(xí)教學(xué)中討論；⑦善于課后分析：我們應(yīng)特別注意學(xué)生討論中顯現(xiàn)的問題以及思維閃光點(diǎn)，及時調(diào)整課堂教學(xué)重點(diǎn)，使教學(xué)更有針對性。在歸納總結(jié)時，除了點(diǎn)評討論過程中如觀點(diǎn)、診斷思維和臨床治療思路、存在的問題等以外，還應(yīng)注意根據(jù)課堂學(xué)生的分析和討論，特別是對病例中涉及鑒別診斷的關(guān)鍵和臨床治療策略選擇作引申講解，以提高案例教學(xué)的實(shí)際效果；⑧最后，泌尿、男性生殖系統(tǒng)疾病往往會涉及病人的隱私，真實(shí)的案例可以教導(dǎo)學(xué)生要有責(zé)任對患者保守秘密，嚴(yán)禁有悖于醫(yī)德的言論及行為發(fā)生。

案例導(dǎo)入結(jié)合PBL教學(xué)，不僅重視教學(xué)對象的知識面的深度及廣度，更重視其臨床思維能力的培養(yǎng)?！笆谌艘贼~，不如授人以漁”實(shí)行此教學(xué)法最終的目的除了掌握基本的專業(yè)知識外，更重要的是提高其思維分析思考能力和養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的精神和態(tài)度。

〔1〕 Harold W Webb，Grandon Gill，Gary Poe.Teaching with Case Method Oline：Pure Versus Hybrid Approaches〔J〕.Decision Sciences Journal of Innovative Education，2005，3（2）：223-250.

〔2〕 David A Garvin.Making the Case：Professional education for the world of practice〔J〕.Harvard Magazine，2003（9-10）：58-63.

〔3〕Schmidt H G，Vermeulen L，Molen H T.Longterm effects of problem-based learning：a comparison of competencies acquired by graduates of a problem-based and a conventional medical school〔J〕.Med.Educ.，2006，40（6）：562-567.

〔4〕賴亞曼，王偉廉，魏貽通.醫(yī)學(xué)學(xué)科課程體系與以問題為中心的課程體系的分析比較〔J〕.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2006（7）：29-30.

〔5〕李樹香，甘萍，田野，等.問題導(dǎo)向教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法的比較研究〔J〕.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008（3）：88-89.

〔6〕齊桓.多媒體在泌尿外科教學(xué)中的應(yīng)用〔J〕.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2007，20（3）：363-364.

〔7〕Williams S M，Beattie H J.Problem based learning in the clinical setting：a systematic review〔J〕.Nurse Educ Today，2008，28（2）：146-154.