常占國(guó)，徐全曉，馬 磊

(南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河南 南陽(yáng) 473010)

惡性腫瘤嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的健康，而惡性胸腹腔積液是晚期惡性腫瘤患者的終末期表現(xiàn)。胸腔積液使患者感到胸悶、氣促、心悸、呼吸困難甚至呼吸衰竭等;腹腔積液使患者感到腹脹、納差、惡心、嘔吐等。目前，惡性胸腹腔積液的治療以灌注化療藥物為主，但毒副反應(yīng)較重，患者耐受性差。作者采用細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(CIK)胸腹腔內(nèi)灌注治療惡性胸腹腔積液，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年8月至2011年8月收治的46例經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)為惡性胸腹腔積液患者，隨機(jī)分為對(duì)照組 (化療藥物灌注)23例、試驗(yàn)組(CIK細(xì)胞灌注)23例。試驗(yàn)組:男性13例，女性10例;年齡43～75歲，中位年齡67歲;胸腔積液14例，胸腹腔積液6例，腹腔積液3例;肺癌5例，乳腺癌肺轉(zhuǎn)移6例，乳腺癌肝肺轉(zhuǎn)移1例，晚期卵巢癌4例，胃癌肝轉(zhuǎn)移3例，結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移2例，直腸癌肝轉(zhuǎn)移2例。對(duì)照組:男性12例，女性11例;年齡40～73歲，中位年齡64歲;胸腔積液11例，胸腹腔積液8例，腹腔積液4例;肺癌4例，乳腺癌肺轉(zhuǎn)移7例，乳腺癌肝肺轉(zhuǎn)移2例，晚期卵巢癌3例，胃癌肝轉(zhuǎn)移4例，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移3例。2組患者的臨床資料具有可比性(P＞0.05)。所有患者治療前均簽署知情同意書(shū)。灌注治療后1個(gè)月及2個(gè)月后分別隨訪。

1.2 儀器與試劑 CO2培養(yǎng)箱(Thermo公司)，人外周血淋巴細(xì)胞分離液(天津市灝洋生物制品公司)，改良型RPMI-1640培養(yǎng)基(HyClone公司)，倒置顯微鏡、流式細(xì)胞儀(BD 公司)，CD3、CD4、CD8、CD56 單克隆抗體(BD公司)，離心機(jī)(合肥精密儀器廠)，白介素-1(Pretech公司)，白介素-2(北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司)。

1.3 方法

1.3.1 CIK細(xì)胞的制備 采用人外周血淋巴細(xì)胞分離液50 mL，分離并收集患者外周血單個(gè)核細(xì)胞，用PBS洗滌3次，將細(xì)胞按2×106·mL-1的密度懸浮于RPMI-1640培養(yǎng)基中，加入干擾素1000 u·mL-1，置于37℃、體積分?jǐn)?shù)5%CO2條件下培養(yǎng)24 h，再加入抗CD3單克隆抗體100 ng·mL-1、白介素-21000 u·mL-1繼續(xù)培養(yǎng)，2～3 d分瓶1次，并補(bǔ)加培養(yǎng)液及白介素-2。培養(yǎng)至10～14 d經(jīng)檢測(cè)無(wú)污染后，收集CIK細(xì)胞離心并應(yīng)用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%氯化鈉溶液洗滌細(xì)胞3次，最后以質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%氯化鈉溶液100 mL重懸細(xì)胞。

1.3.2 觀察細(xì)胞生長(zhǎng)情況 在光學(xué)倒置顯微鏡下動(dòng)態(tài)觀察CIK細(xì)胞發(fā)育過(guò)程中的形態(tài)學(xué)變化。

1.3.3 CIK細(xì)胞的表型及病原學(xué)檢測(cè) CIK細(xì)胞誘導(dǎo)培養(yǎng)至14 d時(shí)應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測(cè) CD3、CD4、CD8、CD56等表面抗原的情況。并經(jīng)細(xì)菌室檢測(cè)微生物。

1.3.4 治療方法 患者行胸腹腔穿刺置管引流術(shù)，治療前盡量將胸腹腔積液緩慢引流干凈，對(duì)照組患者胸腹腔內(nèi)灌注順鉑60 mg+地塞米松針5 mg，3 d灌注1次，灌注3～4次。灌注前予以止吐藥物，灌注后予以水化及利尿3 d等對(duì)癥處理。試驗(yàn)組患者連續(xù)3 d予以CIK細(xì)胞胸腹腔內(nèi)灌注，每次灌注細(xì)胞為2～5×1010個(gè)，灌注前予以肌注地塞米松5 mg、苯海拉明20 mg。2組患者灌注后夾閉引流管，并囑患者1 h內(nèi)改變1次體位，使藥物和CIK細(xì)胞與胸膜和腹膜充分接觸。

1.4 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和KPS評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 胸腹腔積液療效評(píng)判按照1980年WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。完全緩解(CR):胸腹腔積液完全消失并維持1個(gè)月以上;部分緩解(PR):胸腹腔積液減少≥50%，并維持1個(gè)月以上;無(wú)變化(NC):胸腹腔積液減少＜50%。以CR+PR計(jì)算有效率。KPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為治療后較治療前增加≥10分為改善，增加或減少＜10分為穩(wěn)定，減少≥10分為惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 CIK細(xì)胞增殖活性 細(xì)胞在第4～5天后開(kāi)始出現(xiàn)增殖，第10～14天快速增長(zhǎng)，14 d以后增殖速度減慢，至第21天細(xì)胞數(shù)量增至原來(lái)的37.3～48.7倍。見(jiàn)圖 1、2。

圖1 培養(yǎng)不同時(shí)間段CIK細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

表1 培養(yǎng)不同時(shí)間CIK細(xì)胞表型

2.2 CIK細(xì)胞免疫表型 見(jiàn)表1、圖3。

2.3 近期療效 試驗(yàn)組近期療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 CIK治療惡性胸腔積液近期療效

2.4 毒副反應(yīng) 對(duì)照組患者有17例出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、食欲差等;10例出現(xiàn)骨髓抑制，應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子后很快升至正常。而試驗(yàn)組無(wú)一例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)及骨髓抑制等。2組毒副反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.5 生活質(zhì)量 患者生活質(zhì)量的改變以KPS評(píng)分的變化進(jìn)行評(píng)估。對(duì)照組改善6例(26.1%)，穩(wěn)定10例(43.5%)，惡化7例(30.5%);試驗(yàn)組改善9例(39.1%)，穩(wěn)定 12例(52.2%)，惡化 2例(8.7%)。試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

惡性胸腹腔積液是由惡性腫瘤引起的體腔積液，多并發(fā)于晚期惡性腫瘤患者，一旦出現(xiàn)，患者的生活質(zhì)量將明顯下降，中位生存時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月［1］。其產(chǎn)生的機(jī)制:1)腫瘤分泌的某些產(chǎn)物使血管通透性增加，滲出增多;2)腫瘤壓迫血管、淋巴管等導(dǎo)致回流障礙;3)膠體膨脹壓降低;4)腫瘤直接侵犯胸腹膜等［2］。治療惡性胸腹腔積液的常規(guī)方法是徹底抽出積液后，在胸腹腔內(nèi)灌注化療藥物，局部作用于胸腹膜，并通過(guò)胸腹膜的吸收作用于腫瘤部位產(chǎn)生“雙路治療”的作用，達(dá)到控制惡性積液的目的［3］。這種胸腹腔內(nèi)灌注化療藥物來(lái)控制惡性積液的方法，其毒副反應(yīng)大，特別是體質(zhì)差的患者很難耐受這種治療。將淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞、腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞等應(yīng)用于惡性積液的治療［4］，取得了較好的療效。作為新一代的過(guò)繼性細(xì)胞免疫療法，CIK細(xì)胞是從患者外周血中分離出單個(gè)核細(xì)胞，在體外用細(xì)胞因子和抗CD3單克隆抗體刺激后誘導(dǎo)得到的CD3+CD56+T細(xì)胞為主要效應(yīng)細(xì)胞的異質(zhì)細(xì)胞群［5］。CIK細(xì)胞主要通過(guò)3條途徑殺傷腫瘤細(xì)胞［6］，首先是經(jīng)Mcli20識(shí)別腫瘤細(xì)胞表面配體，通過(guò)穿孔形成蛋白和顆粒酶等溶解細(xì)胞，直接殺傷腫瘤細(xì)胞;其次，進(jìn)入體內(nèi)的CIK細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子，不僅對(duì)腫瘤細(xì)胞有直接抑制作用，還可以通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)間接殺傷腫瘤細(xì)胞，并且還能增強(qiáng)T細(xì)胞的抗腫瘤功能;最后，CIK細(xì)胞可以通過(guò)表達(dá)FasL誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡［7］。將CIK細(xì)胞應(yīng)用于腫瘤的治療，相對(duì)于放療和化療，具有毒副反應(yīng)輕、患者耐受性好、可提高患者免疫功能及生活質(zhì)量等特點(diǎn)［8］。本觀察中接受CIK細(xì)胞治療的患者，均未出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、水腫等毒副反應(yīng)。

總之，CIK細(xì)胞胸腹腔內(nèi)灌注治療惡性胸腹腔積液是一種有效、且安全性高的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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