周風(fēng)彩

(陵縣人民醫(yī)院胸外科，山東 德州 253500)

肺癌已成為全世界發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤，我國肺癌發(fā)病率有逐年上升的趨勢。近年來，手術(shù)治療方式在腫瘤治療中日趨完善，成為其有效治療手段。自上世紀(jì)90年代開始，微創(chuàng)技術(shù)被應(yīng)用于外科領(lǐng)域，逐漸在胸外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。標(biāo)準(zhǔn)肺癌手術(shù)是采用胸部后外側(cè)切口，該切口長約25 cm，對胸背肌損傷較大，術(shù)后疼痛較嚴(yán)重，并且影響身體功能［1］。改良式前外側(cè)切口手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，對身體功能、外部體征影響小，但手術(shù)的費(fèi)用較高，推廣應(yīng)用存在一定的困難［2］。作者自2009年1月至2012年1月對收治的30例肺癌患者采用改良式前外側(cè)切口入路進(jìn)行手術(shù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組肺癌手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男性17例，女性13例;年齡25～65歲，平均年齡45歲;初治20例，復(fù)治10例;病理類型:鱗癌12例，腺癌12例，小細(xì)胞癌2例，大細(xì)胞癌4例;腫瘤部位:右上肺10例，右中肺6例，右下肺7例，左上肺5例，左下肺2例。對照組男性16例，女性14例，年齡27～66歲，平均年齡46歲;初治21例，復(fù)治9例;病理類型:鱗癌10例，腺癌15例，小細(xì)胞癌3例，大細(xì)胞癌2例;腫瘤部位:右上肺9例，右中肺7例，右下肺10例，左上肺3例，左下肺1例。2組患者性別、年齡、病理類型以及腫瘤部位等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 1)經(jīng)過CT檢查顯示，沒有明確縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;2)預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月;3)無急性感染，無明顯心肺功能失常及心力衰竭表現(xiàn);4)腫塊直徑＜5 cm;5)術(shù)前肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、血常規(guī)、心電圖正常;6)壁層胸膜、縱隔沒有受侵現(xiàn)象，胸膜沒有廣泛粘連現(xiàn)象;7)肺血管處理較為容易，可以避免采取心包內(nèi)處理;8)肺功能可以耐受單肺通氣或肺葉切除;9)簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法 所有60例患者均采用雙腔插管、全身麻醉、單肺通氣，觀察組采用改良式前外側(cè)切口治療，囑患者取側(cè)臥位，術(shù)側(cè)胸部墊高30°～45°?；紓?cè)上肢固定在托手架上。根據(jù)患者情況，腫瘤的大小、部位、外侵范圍，心肺功能等綜合考慮后實(shí)施切除。肺上葉腫瘤取第4肋間、中下葉則取第5肋間切入，切口長度平均10～12 cm。女性患者避開乳房，沿標(biāo)志線依次切開皮膚、皮下組織，皮膚切口適當(dāng)下移，沿前鋸肌肌纖維方向鈍性分離至肋間表面，注意避免切斷胸大肌以及背闊肌。經(jīng)第5肋骨上緣切斷肋間肌、入胸，避免撐開器一次撐開過大，用電刀向前向后順肋間繼續(xù)切開肋間肌，緩慢撐開肋間，避免造成肋骨骨折，前到胸骨外緣4 cm左右，注意避開肋間血管和神經(jīng)，術(shù)中要根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整手術(shù)床位置，使胸腔內(nèi)臟獲得最佳暴露，便于手術(shù)操作。在手術(shù)中應(yīng)注意止血，保證視野清晰。對照組采用后外側(cè)切口治療，囑患者取側(cè)臥位，術(shù)側(cè)胸部墊高30°～45°。肺上葉腫瘤取第4肋間、中下葉則取第5肋間切入，切口平均18～24 cm。腫瘤切除方法與觀察組相同。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄上述2組患者的術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及術(shù)后疼痛(根據(jù)VAS評分評估)等情況，給予連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測患者的生命體征變化。行血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、纖維支氣管鏡檢查、心電圖、腹部B超、胸部CT、肺功能測定，行頭顱MRI及全身骨掃描檢查，排查有無癌轉(zhuǎn)移情況。

1.5 VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn) 重度疼痛:7～10分;中度疼痛:4～6分;輕度疼痛:1～3分;無痛:0分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用ˉx±s表示，比較用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后VAS疼痛評分為(5.2±3.3)分，對照組為(7.3土2.2)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。2組術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后VAS評分比較

3 討論

肺癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，早期診斷并及時(shí)采取手術(shù)治療能夠延長患者生存期，改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。在肺癌患者的手術(shù)方案中，選擇切口是非常重要的，手術(shù)方式和切口大小等都會影響患者術(shù)后的恢復(fù)和生活質(zhì)量［3］。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)胸壁皮膚切口長度為18～24 cm，需切斷胸壁2～3層肌肉，術(shù)中及術(shù)后切口失血較多，術(shù)后疼痛較嚴(yán)重，對呼吸肌破壞也比較重，嚴(yán)重影響呼吸功能，且術(shù)后疤痕較長，影響美觀，患者身體恢復(fù)較慢，尤其是對于老年患者，其呼吸功能較差，術(shù)后誘發(fā)的肺部并發(fā)癥也較多［4］。影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和外科手術(shù)器械的改進(jìn)為手術(shù)切口的改良提供了有利條件，改良后的手術(shù)切口相比傳統(tǒng)切口具有以下優(yōu)點(diǎn):1)切口小，不切斷胸壁肌肉，不剪斷肋骨，減少術(shù)中開胸出血量;2)手術(shù)時(shí)間短，減輕了術(shù)后創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)，縮短了疼痛持續(xù)時(shí)間，有利于患者早期下床活動，由于術(shù)后疼痛輕及對呼吸肌的損傷輕，術(shù)后咳嗽排痰有力，還可以防止肺部感染以及肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生;3)患者術(shù)后恢復(fù)快，縮短了住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用;4)創(chuàng)傷輕，僅切開肋間肌，對胸壁創(chuàng)傷輕，對肌肉及骨骼影響較小，不切斷肩關(guān)節(jié)附帶肌，不牽拉肩胛骨，對肩關(guān)節(jié)功能影響很小。盡管改良式前外側(cè)切口入路有很多的優(yōu)點(diǎn)，但是前外側(cè)小切口也有其局限性，手術(shù)操作時(shí)視野相對受限，不能取代常規(guī)開胸手術(shù)，因此要首先考慮手術(shù)的安全性，選擇合適的病例。傳統(tǒng)的胸部手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，其手術(shù)視野開闊、操作方便，適用于大部分胸外科手術(shù)，要求外科醫(yī)生能熟練行常規(guī)開胸肺癌根治術(shù)。但該術(shù)式切口較大、出血多、創(chuàng)傷重，術(shù)后疼痛明顯，因此對患者心、肺及上肢功能影響較大。后外側(cè)小切口適應(yīng)證較多，幾乎所有的肺部腫瘤都可采取小切口進(jìn)行手術(shù)，為了患者的安全，當(dāng)遇到困難或意外時(shí)，可以延長切口，改為標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口［5］。后外側(cè)切口手術(shù)視野暴露充分，清掃淋巴結(jié)方便，而前外側(cè)小切口的手術(shù)視野暴露局限，對部分區(qū)域淋巴結(jié)清掃不徹底，有可能引起腫瘤血行微轉(zhuǎn)移。前外側(cè)小切口行早期肺癌切除手術(shù)是安全、有效的，可取得顯著的效果。本研究發(fā)現(xiàn)，1)手術(shù)要統(tǒng)一手術(shù)路徑，全部經(jīng)患側(cè)前外側(cè)第4肋間入胸，這樣可以使手術(shù)視野充分暴露，有利于進(jìn)行系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)清掃;2)術(shù)前、術(shù)中仔細(xì)研究病變范圍，正確選擇手術(shù)的方式及切口;3)對于較大的腫瘤或中央型肺癌，先把近心端的血管結(jié)扎，用無損傷的聚丙烯縫線先縫合近心端。因?yàn)檠茔Q鉗夾占據(jù)了手術(shù)切口的2/3，分別縫扎的方法不適合微創(chuàng)切口，再縫扎或結(jié)扎都很困難，一旦失手，很難補(bǔ)救。因此，在這種情況下，給予血管閉合器處理肺血管更加安全、迅速，效果也令人滿意。但需要注意的是，為了安全有效地清除淋巴結(jié)，對遠(yuǎn)離切口的出血點(diǎn)應(yīng)及時(shí)予以電凝止血;4)不要刻意追求小切口，如果切口太小，也不適于操作，應(yīng)根據(jù)患者的體形及肥胖程度選擇切口的大小，切口以不損傷或少損傷肌肉為原則?？傊牧际角巴鈧?cè)微創(chuàng)切口創(chuàng)傷輕，不影響縱隔淋巴結(jié)清掃，是值得臨床推廣的肺癌根治性手術(shù)入路方式。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后VAS疼痛評分高于對照組，而2組術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，改良式前外側(cè)切口入路是肺癌手術(shù)較為理想的入胸方式，可有效減輕患者術(shù)后的疼痛，值得臨床推廣應(yīng)用。

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