沙 琪

(德州市人民醫(yī)院感染科，山東 德州 253014)

肝癌是最常見的肝臟惡性腫瘤，發(fā)病率高、起病隱匿、病程進(jìn)展迅速，手術(shù)切除是肝癌的首選治療措施。但大多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀就診時已屬中晚期，失去了手術(shù)切除的機(jī)會，平均生存期只有6～8個月。由于多數(shù)患者是在肝炎后肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)病，肝功能差，難以承受較大的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后療效通常也不太理想。射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)是治療肝臟等惡性腫瘤的一種局部治療方法。肝動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)則是公認(rèn)的不能切除肝癌的首選治療方法，但單純行TACE有局限性，多數(shù)學(xué)者建議聯(lián)合RFA治療。作者自2008年1月至2010年1月利用TACE聯(lián)合RFA治療31例中晚期肝癌患者，并與同期31例單獨(dú)行TACE治療的患者進(jìn)行對比，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組中晚期肝癌患者62例，均經(jīng)甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、癌胚抗原、CT或肝穿刺病理組織活檢等檢查證實，經(jīng)臨床綜合診斷均為原發(fā)性肝癌，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組31例。觀察組:男性28例，女性3例;年齡32～78歲，中位年齡56歲;肝功能Child A級27例，B級3例，C級1例;AFP均 ＞400 μg·L－1;病灶數(shù)目 1～3個;腫瘤直徑2.5～8 cm，其中大于5 cm者20例。對照組:男性29例，女性2例;年齡36～74歲，中位年齡55歲;肝功能Child A級26例，B級4例，C級1例;AFP均 ＞400 μg·L－1;病灶數(shù)目1～3 個;腫瘤直徑在2～7.5 cm 之間，其中大于5 cm者22例。術(shù)前2組患者均行X線胸片、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、心電圖、血尿便常規(guī)等檢查，確定無介入治療禁忌證。2組患者在病灶數(shù)目、病灶大小、病情、年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)，具有可比性 。

1.2 方法

1.2.1 對照組治療方案 對照組31例患者單獨(dú)行TACE治療?；颊咂脚P導(dǎo)管床，常規(guī)消毒鋪巾，質(zhì)量分?jǐn)?shù)2%利多卡因局部麻醉，行Seldinger穿刺法經(jīng)皮穿刺右側(cè)股動脈，利用短導(dǎo)絲置入5F導(dǎo)管鞘，在DSA透視下了解供血動脈和腫瘤血管的分布情況，進(jìn)行動脈造影明確腫瘤位置，將導(dǎo)管選擇性插入腫瘤供血動脈，固定導(dǎo)管頭端，經(jīng)導(dǎo)管緩慢灌注化療藥物或栓塞藥物(如碘化油乳劑、表柔比星注射液、碘佛醇注射液等)栓塞腫瘤血管，必要時予明膠海綿膠、PVA顆粒、或栓塞微粒球加強(qiáng)栓塞，盡量完全阻斷腫瘤血供。栓塞時當(dāng)出現(xiàn)碘油乳劑流速減慢、反流或術(shù)中患者出現(xiàn)腹痛等不適癥狀時，適當(dāng)減慢推注速度或停止。腹痛明顯者可給予適量利多卡因?qū)ΠY處理，必要時停止栓塞。治療結(jié)束后，拔管、穿刺部位壓迫止血，患者平臥位24 h，穿刺側(cè)肢體制動12 h，以防穿刺部位滲血、出血和血腫形成。術(shù)后常規(guī)給予保肝、糾正酸中毒、營養(yǎng)支持、補(bǔ)液，保持電解質(zhì)平衡，必要時預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～3 d。術(shù)后1～4周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、AFP及CT等。根據(jù)復(fù)查情況治療3～4次，病情長期穩(wěn)定者根據(jù)復(fù)查情況可6個月鞏固治療1次。

1.2.2 觀察組治療方案 觀察組31例患者接受TACE聯(lián)合RFA治療。TACE治療方法同對照組，視腫瘤大小、部位等決定RFA方案，如病灶較大，可先行1～2次TACE，術(shù)后2周復(fù)查CT觀察碘油沉積情況，對術(shù)后碘油沉積不理想者或殘余病灶再行RFA補(bǔ)充治療。對于單個病灶小于5 cm者，可先行RFA治療，1～2周內(nèi)復(fù)查肝功能，如無介入治療禁忌證，行TACE鞏固治療，完成1療程治療。RFA治療前給予患者適量鎮(zhèn)靜劑，患者取仰臥位，CT引導(dǎo)定位檢查顯示肝臟腫瘤所在位置，用龍膽紫在體表皮膚做標(biāo)志，常規(guī)消毒鋪巾，靜脈全身麻醉，結(jié)合CT掃描定位線確定穿刺進(jìn)針點(diǎn)、方向和深度，按已確定的進(jìn)針路徑經(jīng)皮穿刺至腫瘤中心，穿刺時避開鄰近重要臟器和大血管等，在CT導(dǎo)向下將射頻電極刺入腫瘤，使電極遠(yuǎn)端達(dá)腫瘤遠(yuǎn)側(cè)邊緣。根據(jù)腫瘤直徑的大小及形態(tài)進(jìn)行布針，對直徑小于3 cm的結(jié)節(jié)采用單針穿刺單點(diǎn)消融、大于3 cm者采用多極針多點(diǎn)單次或多次消融，消融功率通常設(shè)定為30 W，溫度設(shè)定為105℃，逐步展開電極針進(jìn)行消融，術(shù)中根據(jù)溫度和阻抗情況，必要時經(jīng)消融針側(cè)孔注入少量生理鹽水以降低溫度，減少炭化并增強(qiáng)熱效應(yīng)［3］。根據(jù)腫瘤的大小選擇治療的時間，腫瘤直徑小于3 cm者治療時間為5～10 min;大于或等于3 cm者，每次治療時間為15 min，對小病灶一次性完成治療;對較大病灶，按計劃改變針道進(jìn)行多位點(diǎn)重復(fù)多次消融。因每個位點(diǎn)治療有效范圍為3～5 cm，對病灶較大者，使消融范圍超過病變區(qū)延伸至正常組織l～2 cm，以保證瘤灶被完全包括在消融電極作用范圍內(nèi)，達(dá)到腫瘤組織充分壞死的目的。治療結(jié)束后進(jìn)行針道消融。術(shù)畢常規(guī)行CT掃描觀察有無氣胸、出血等并發(fā)癥及腫瘤消融后改變。術(shù)前、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止血藥物，對術(shù)中疼痛明顯的患者可給予杜冷丁等鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～3 d。其后2～4周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、AFP及CT等，并根據(jù)需要繼續(xù)行TACE，完成1療程治療。

1.2.3 隨訪與評價方法 每1～2個月行增強(qiáng)CT檢查1次，并行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、AFP等檢查，AFP水平較治療前明顯下降或恢復(fù)正常，認(rèn)為治療滿意，如病情穩(wěn)定，可每3～6個月行增強(qiáng)CT檢查1次。根據(jù)增強(qiáng)CT檢查結(jié)果評價療效，如病變區(qū)無強(qiáng)化，且DSA顯示無腫瘤染色，則為完全壞死;如發(fā)現(xiàn)病變部位仍有強(qiáng)化，在排除異常灌注和RFA治療后的周圍炎癥反應(yīng)后，根據(jù)強(qiáng)化范圍確定，腫瘤體積較前明顯減小，壞死區(qū)域達(dá)原有活性腫瘤體積的50% ～90%，認(rèn)為有效治療;完成1療程治療后，于3～6個月內(nèi)原發(fā)病灶增大或發(fā)現(xiàn)新病灶，認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 療效及復(fù)發(fā)情況 觀察組總有效率為87.1%，高于對照組的51.6%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組復(fù)發(fā)率為 12.9%，低于對照組的48.4%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。2組均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 治療前后血清AFP水平變化 見表1。

表1 2組治療前后AFP變化 μg·L－1

2.3 生存率 隨訪24個月后發(fā)現(xiàn)，觀察組6、12、24個月的生存率分別為98.5%、90.2%、45.8%，均高于對照組的 95.3%、65.6%、22.7%，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)。

3 討論

早期肝癌以手術(shù)切除為主，中晚期手術(shù)切除成功率低，不宜手術(shù)切除。隨著微創(chuàng)介入治療的發(fā)展，以TACE為代表的血管內(nèi)化療栓塞和以RFA為代表的血管外局部化學(xué)及物理消融治療已經(jīng)成為公認(rèn)的肝癌非手術(shù)治療的主要方法［1］。TACE是經(jīng)股動脈插管，通過血管造影選擇性插入肝癌供血動脈，進(jìn)行栓塞主要的腫瘤血管以阻斷腫瘤血供，并灌注化療藥物使腫瘤缺血壞死，適應(yīng)于血供豐富的肝癌。該方法具有微創(chuàng)、毒副反應(yīng)輕、可以反復(fù)多次治療等優(yōu)點(diǎn)。國內(nèi)RFA治療大多是通過B超引導(dǎo)，因其能夠?qū)崟r觀察射頻針穿刺及RFA治療過程。但B超在引導(dǎo)穿刺時提供的是扇面圖像，而腫瘤呈球狀或團(tuán)塊狀，因此還需立體影像。而且隨著消融氣泡的產(chǎn)生，使得腫瘤輪廓變模糊，無法區(qū)分與正常組織的界限，難以重新定位。CT相對于B超，可以清晰分辨貼近肝被膜及靠近肋骨的腫瘤，立體感強(qiáng)，同時不受腫瘤加溫后產(chǎn)生的大量氣體的干擾，從而達(dá)到理想的治療效果。在肝癌不能切除時，TACE是首選的治療方法。但由于肝癌供血復(fù)雜多樣，一般在術(shù)后1～2個月腫瘤就可通過側(cè)枝循環(huán)再獲得血供［2］。大肝癌中瘤體中央部分為動脈供血，周邊則由動脈和門靜脈雙重供血。小肝癌中門靜脈供血相對較多。由于腫瘤生長較快，對血供需求旺盛，造成肝外血供形成側(cè)枝循環(huán)對瘤體供血。胰十二指腸動脈弓、胃左動脈、膈下動脈、右結(jié)腸動脈、網(wǎng)膜動脈分支、下位肋間動脈、腎上腺動脈都可向肝內(nèi)癌灶供血。因此，單純TACE具有局限性，多數(shù)學(xué)者建議聯(lián)合RFA治療［1］。一般認(rèn)為先行TACE后再施行RFA治療較先RFA后再TACE效果好。這是由于:1)TACE在治療主要腫瘤的同時，對肝內(nèi)擴(kuò)散的病灶有較好的治療作用;2)TACE的栓塞作用能有效減少腫瘤區(qū)的血供，在此基礎(chǔ)上再行RFA治療，將減少治療過程中由于血液流動造成的熱量損失，可增加治療效果［3－4］;3)RFA的熱能效應(yīng)也能最大程度發(fā)揮，殺滅碘沉積區(qū)或周圍殘存的腫瘤細(xì)胞，因為碘油是熱的良導(dǎo)體，兩者相互結(jié)合，使較大腫瘤的壞死率明顯提高，從而進(jìn)一步提高肝癌的總治療效果。本研究結(jié)果顯示，TACE聯(lián)合RFA治療中晚期肝癌，在腫瘤壞死、術(shù)后復(fù)發(fā)、有效率及生存率等方面均優(yōu)于單獨(dú)行TACE。但本研究病例數(shù)較少，且研究內(nèi)容較少，因此仍需大量臨床數(shù)據(jù)評估其療效，同時應(yīng)充分考慮個體因素，以選擇最佳的治療方案。

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