姚勤紅，林青鳳，劉少平，沈 冬，林 峰，茅衛(wèi)東

(東南大學附屬江陰市人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇 江陰 214400)

惡性胸腔積液是指由惡性腫瘤累及胸膜或胸膜原發(fā)腫瘤所致的胸腔積液，即癌性胸腔積液，為晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥之一［1］。肺癌、乳腺癌和惡性淋巴瘤是導致惡性胸腔積液的前3位病因，約占惡性胸腔積液病因的75%。惡性胸腔積液發(fā)展迅速，使肺擴張受到機械性限制，影響心肺功能，并發(fā)肺不張和反復感染，造成呼吸困難和循環(huán)衰竭，嚴重影響患者的生活質量;而且一旦出現了惡性胸腔積液，患者平均生存期通常不到6個月。因此，如何提高惡性胸腔積液患者的生活質量并延長其生存期在臨床上有著重要的意義。

素質教育的基本要求就是要始終以學生為本，要把課堂主體從教師真正的變?yōu)閷W生，而小組合作學習的最大特點就是它可以充分地凸顯出學生在教學過程中的主體地位，更加注重培養(yǎng)學生的自主學習探索能力和相互協作能力。學生以小組的形式建立共同的學習目標，互相促進互相補充互相豐富，還可以激發(fā)學生對英語學習的熱情和積極性，在有限的教學時間里提升了英語學習效率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組2009年1月至2012年1月我院收治的60例惡性胸腔積液患者，男性42例，女性18例;年齡35～78歲，中位年齡52歲;原發(fā)疾病:非小細胞肺癌23例，乳腺癌16例，惡性淋巴瘤8例，胃癌4例，卵巢癌4例，小細胞肺癌3例，惡性胸膜間皮瘤2例。所有入組患者均經病理學或細胞學檢查確診為惡性胸腔積液，并通過B超或(和)CT證實積液量達中等以上，KPS評分≥60分，預計生存期≥3個月。

Soil moisture retrievals from FY-3B satellite microwave brightness and comparative analyses over China

船舶污染物接收處置能力的軟件能力，主要表現為運用已有資源的方式、方法和程序等。按照方式、方法和程序的客觀表現形式，船舶污染物接收處置能力的軟件能力可以分為對體制、機制和法制的制定并執(zhí)行的能力。船舶污染物接收處置能力組成如圖1所示。

2.2 毒副反應 2組主要毒副反應均為Ⅰ～Ⅱ度，臨床表現為嘔吐、白細胞減少、中性粒細胞減少、血小板減少等，2組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。所有入組患者均未出現Ⅲ～Ⅳ度毒副反應。2組患者毒副反應經對癥治療后均可得到緩解。見表1。

1.3 療效評價方法 參考RECISIT非實體瘤病灶療效評價標準:1)完全緩解(CR):胸腹腔積液完全消失、持續(xù)4周以上;2)部分緩解(PR):胸腹腔積液較治療前減少50%以上(以B超所見積液最大深度為準)，持續(xù)4周;3)疾病穩(wěn)定(SD):胸腹腔積液較治療前減少不足50%或增加不超過25%(以B超所見積液最大深度為準);4)疾病進展(PD):胸腹腔積液較治療前增加超過25%以上。以CR+PR計算有效率。參考WHO毒副反應評價標準，毒副反應可分為0～Ⅳ度。

1.4 生活質量評價方法 參考治療前后KPS評分的變化進行生活質量評價，治療后較治療前KPS評分增加超過10分則定義為生活質量改善，減少超過10分則為下降，增加或減少不超過10分則為穩(wěn)定。以改善+穩(wěn)定計算生活質量改善率。

2.3 生活質量 試驗組生活質量改善12例，穩(wěn)定10例，下降8例;對照組改善6例，穩(wěn)定7例，下降17例。試驗組生活質量改善率為 73.33%，對照組為43.33%，比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2 結果

觀察組：由帶教老師在上課前將病例患者的基本病情交給學生，讓他們通過閱讀病例找到患者的一般臨床資料、陽性體征、相關檢查結果，學生自己提出相應問題之后，進行文獻查閱，并在查找中標記知識鏈接，拓展護生學習知識視野，再讓學生分成小組對該病例進行分析，從中提出臨床分析、護理問題、護理措施以及潛在問題，同時學生也可預測患者預后等。

2.1 近期療效 試驗組CR 8例，PR 15例，SD 5例，PD 2例，有效率為76.67%;試驗組CR 3例，PR 8例，SD 13例，PD 6例，有效率為36.67%。2組有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

1.2 研究方法 按隨機數字表法將入組患者隨機分為試驗組和對照組，每組30例。所有入組患者均經B超定位后行胸腔穿刺術，并置中心靜脈導管，置管后盡可能引流惡性胸腔積液，記錄積液量。對照組將奈達鉑40 mg(先聲東元藥業(yè)有限公司)溶于40 mL生理鹽水中，并行胸腔內灌注化療，每周1次，術后囑患者每15 min在床上翻轉體位1次，以利于藥物分布均勻并與胸腔充分接觸。試驗組在對照組的用藥基礎上聯合使用恩度45 mg進行胸腔內灌注，其他均與對照組相同。

表1 2組毒副反應比較 例(%)

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0進行數據分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 討論

惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤常見的并發(fā)癥，一旦出現惡性胸腔積液，患者的生活質量急劇下降，而且其生存期一般不超過6個月。目前多采用胸腔積液引流、化療藥物胸腔內灌注等方法進行治療，但療效一般。因此，臨床上急需拓展新方法來提高療效，并改善患者的生活質量。

研究［2－3］認為，腫瘤組織阻塞壁層胸膜血管、淋巴管，或轉移至縱隔淋巴結，使得胸腔積液的回流吸收受阻，這是導致惡性胸腔積液的原因之一。因此，本研究采用胸腔內灌注奈達鉑作用于惡性腫瘤，以期殺死部分占位組織，改善胸腔積液回流。奈達鉑與順鉑相比，具有療效好、毒副反應輕等優(yōu)點［4］，且在治療婦科腫瘤、頭頸部腫瘤、胸部腫瘤和食管癌等實體瘤方面療效更為顯著。奈達鉑的抗腫瘤活性高于順鉑或與順鉑相似，且治療指數明顯大于順鉑，對順鉑耐藥者仍有效［5］。考慮到多數惡性胸腔積液患者在一線治療時大多已采用順鉑，并可能對順鉑產生耐藥，因此本研究選擇使用與順鉑無交叉耐藥的奈達鉑進行胸腔內灌注，以期提高療效和耐受性。

新近研究［6－10］表明，白介素、腫瘤壞死因子和干擾素等免疫調節(jié)劑，以及血管內皮生長因子和基質金屬蛋白酶等誘導血管通透性的因子在惡性胸腹腔積液的形成中起著重要作用，其中基質金屬蛋白酶還可以通過釋放血管內皮生長因子導致積液形成。恩度作為重組人血管內皮抑素可以通過多種途徑抑制腫瘤新生血管生成并降低其已有血管的通透性:1)內皮抑素能夠調節(jié)腫瘤細胞血管內皮生長因子的表達;2)內皮抑素能夠阻止血管內皮生長因子與受體結合，干擾其信號傳導通路;3)內皮抑素能抑制基質金屬蛋白酶活性，阻斷其降解細胞外基質。

綜上所述，恩度聯合奈達鉑胸腔內灌注治療惡性胸腔積液療效較單純胸腔內灌注奈達鉑有較大提高，安全性好，患者耐受性和依從性較高，并且改善了患者的生活質量，值得臨床進一步推廣使用。

［1］劉漢東，張寶，王燕.胸腔鏡微創(chuàng)硬化劑聯合順鉑及復方苦參注射液治療癌性胸腔積液的臨床觀察［J］.腫瘤基礎與臨床，2012，25(4):344 －345.

［2］林宏偉，梅家轉，肖鵬，等.CIK細胞聯合順鉑及IL-2治療惡性胸腔積液臨床觀察［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(36):106 －108.

［3］Tamsma JT，Keizer HJ，Meinders AE.Pathogenesis of malignant ascites:Starling’s law of capillary hemodynamics revisited［J］.Ann Oncol，2001，12(10):1353 －1357.

［4］張益民.奈達鉑聯合替加氟治療中晚期食管癌臨床療效觀察［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(11):101 －102.

［5］任培蓉，吳敬波，張艷玲.奈達鉑聯合5-FU同期調強放療治療鼻咽癌的療效分析［J］.重慶醫(yī)學，2012，41(25):2613 －2615.

［6］劉欣，王麗萍.重組人血管內皮抑制素聯合順鉑腔內化療治療非小細胞肺癌合并惡性胸腔積液臨床觀察［J］.腫瘤基礎與臨床，2012，25(3):233 －235.

［7］Kim YM，Hwang S，Kim YM，et al.Endostatin blocks vascular endothelial growth factor-mediated signaling via direct interaction with KDR/Flk-1［J］.J Biol Chem，2002，277(31):27872 － 27879.

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［9］Urbich C，Reissner A，Chavakis E，et al.Dephosphorylation of endothelial nitric oxide synthase contributes to the anti-angiogenic effects of endostatin［J］.FASEB J，2002，16(7):706 － 708.

［10］Lee SJ，Jang JW，Kim YM，et al.Endostatin binds to the catalytic domain of matrix metalloproteinase-2［J］.FEBS Lett，2002，519(1－3):147－152.