魏茫茫，胡偉群

（寧?？h中醫(yī)院，浙江 寧海 315600）

護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映，不僅是衡量護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，也是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的法庭證據(jù)［1］。護(hù)理文書書寫是中醫(yī)護(hù)理病歷的一項(xiàng)重要內(nèi)容，書寫質(zhì)量的好壞直接反映了醫(yī)院整體護(hù)理水平的高低。為規(guī)范中醫(yī)護(hù)理病歷書寫，提高病歷書寫內(nèi)涵，減少醫(yī)療護(hù)理糾紛的發(fā)生，本院對(duì)783份中醫(yī)護(hù)理病歷進(jìn)行了檢查，對(duì)存在的缺陷進(jìn)行原因分析，并提出對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 對(duì)每月出院病歷按15%進(jìn)行隨機(jī)抽取，優(yōu)先抽取疑難患者與死亡患者病歷，共抽得2010年1月至2011年12月全院出院中醫(yī)護(hù)理病歷783份。

1.2 檢查及結(jié)果 由醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控小組成員按照《病歷書寫基本規(guī)范》［2］、《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》［3］、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》［4］以及本院根據(jù)以上規(guī)范制定的護(hù)理文書書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)照檢查。檢查發(fā)現(xiàn)，783份病歷中存在書寫缺陷236份，各記錄單缺陷比例見表1。

表1 236份護(hù)理病歷書寫缺陷分布

2 原因分析

2.1 護(hù)士法律意識(shí)淡薄 護(hù)理人員缺少自我保護(hù)和法律意識(shí)［5］，法律觀念淡薄，缺乏責(zé)任心，導(dǎo)致病歷書寫出現(xiàn)諸多問題。

2.1.1 護(hù)理病歷書寫未能體現(xiàn)客觀性及全程性病情記錄不全面、重點(diǎn)不突出，對(duì)患者病情變化觀察或轉(zhuǎn)歸的描述不完整［5］，如骨折患者未觀察血運(yùn)、卒中患者未觀察瞳孔變化等；病情記錄前后矛盾，如入院時(shí)評(píng)估患者姿態(tài)自如而主訴描述患者活動(dòng)障礙，氣胸肺壓縮95%的患者病情記錄患者呼吸音清晰；病情記錄缺乏動(dòng)態(tài)性、連貫性，如患者實(shí)施霧化吸入后未評(píng)估咳嗽情況，體溫39℃患者降溫后30min未見體溫觀察及病情記錄；病歷記錄中主觀判斷出現(xiàn)概率高，缺乏客觀性，如患者術(shù)后第1次病情記錄常規(guī)描述“手術(shù)順利、患者安返病房”，病情記錄中也常出現(xiàn)“患者精神可、呼吸平”等書寫現(xiàn)象。

2.1.2 護(hù)理措施記錄不到位和出院指導(dǎo)無針對(duì)性措施 患者特殊用藥后未見病情記錄，如靜脈注射異搏定針后無心律觀察記錄；化驗(yàn)結(jié)果顯示低血鉀未見相應(yīng)宣教，未采取針對(duì)性措施；跌倒／墜床危險(xiǎn)因子評(píng)分≥4分，未及時(shí)評(píng)估，無相應(yīng)的預(yù)防跌倒護(hù)理措施。出院指導(dǎo)沒有針對(duì)性措施，如左拇指離斷再植術(shù)后出院患者沒有交待復(fù)查的具體時(shí)間、功能鍛煉方法、以及飲食的宜忌等，糖尿病患者沒有飲食與運(yùn)動(dòng)方面的宣教，均寫“慎起居、避風(fēng)寒、舒情志、按時(shí)服用帶回藥、及時(shí)來院復(fù)查”等。

2.2 護(hù)士中醫(yī)護(hù)理理論水平低 由于護(hù)士在校學(xué)習(xí)時(shí)獲取的中醫(yī)護(hù)理知識(shí)少，因此缺乏系統(tǒng)的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)、疾病?？谱o(hù)理知識(shí)，對(duì)患者的病情觀察及護(hù)理抓不住重點(diǎn)，不知該觀察什么內(nèi)容、采取什么措施，出現(xiàn)的護(hù)理問題不知道該如何描述、記錄什么?？铺厣?，如糖尿病、腎病、痛風(fēng)患者其飲食有嚴(yán)格要求，但記錄中未能體現(xiàn)或者一筆帶過，同一種疾病的記錄只體現(xiàn)因病施護(hù)，沒有做到因人而異、因需施護(hù)、同病異護(hù)，不能反映患者的個(gè)體特征，也未體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色。

2.3 獲取資料信息不正確 因詢問病史不詳細(xì)、觀察病情帶有主觀性和片面性，獲取資料信息不正確致醫(yī)護(hù)記錄不相符，如醫(yī)生記錄的患者主訴為“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛3h”，而護(hù)士記錄的患者主訴為“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛2h”。

2.4 護(hù)士人數(shù)相對(duì)不足 由于科室護(hù)理人員緊缺、工作量大，出現(xiàn)護(hù)理記錄不及時(shí)或有漏記現(xiàn)象，如一級(jí)、二級(jí)護(hù)理未按等級(jí)護(hù)理頻次進(jìn)行記錄，患者病情變化時(shí)未及時(shí)記錄。

2.5 質(zhì)量管理制度不健全 科室護(hù)士長質(zhì)控意識(shí)不強(qiáng)，未制訂相關(guān)質(zhì)量管理制度，只注重終末質(zhì)量，忽視環(huán)節(jié)質(zhì)量，追求病歷質(zhì)量而忽略了護(hù)理內(nèi)容的真實(shí)性。同時(shí)由于基層中醫(yī)院護(hù)理人員沒有按技術(shù)職稱高低、業(yè)務(wù)技術(shù)水平進(jìn)行分工搭配，都從事同一層次的護(hù)理工作，不能體現(xiàn)按職上崗，這也影響了護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的提高。

3 干預(yù)對(duì)策

3.1 提高護(hù)士的法律意識(shí) 護(hù)理人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，并在工作實(shí)踐中認(rèn)真貫徹執(zhí)行［6］，認(rèn)識(shí)到護(hù)理病歷是重要的法律文書，從而重視護(hù)理病歷的書寫，切實(shí)加強(qiáng)責(zé)任心，注重病歷書寫的客觀性、全程性和連貫性，保證護(hù)理措施記錄能及時(shí)、到位。

3.2 對(duì)護(hù)士加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn) 能否正確客觀真實(shí)地記錄護(hù)理病歷，在一定程度上反映了護(hù)士業(yè)務(wù)技術(shù)水平的高低。為了提高護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)，本院定期舉辦中醫(yī)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)班，聘請中醫(yī)護(hù)理專家和有經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士進(jìn)行講課，并通過護(hù)士自學(xué)、科室組織學(xué)習(xí)等方式，提高護(hù)士的中醫(yī)護(hù)理知識(shí)水平，為提高中醫(yī)護(hù)理病歷書寫水平打下基礎(chǔ)。

3.3 重視醫(yī)護(hù)溝通 對(duì)病歷書寫，醫(yī)護(hù)人員要互相尊重、加強(qiáng)溝通，必要時(shí)重新深入病房，及時(shí)與患者或家屬進(jìn)行溝通，對(duì)病史資料重新進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)護(hù)人員取得一致意見，避免醫(yī)護(hù)記錄不一致，帶來醫(yī)療糾紛的隱患。

3.4 合理配置護(hù)士 為了提高病歷書寫質(zhì)量，病區(qū)要合理地配置與使用護(hù)士，盡量按床位配比要求配置護(hù)士的數(shù)量，并且安排職稱高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的護(hù)士擔(dān)任科室責(zé)任護(hù)士，從而提高病歷書寫的質(zhì)量。

3.5 加強(qiáng)病歷書寫環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控 制訂病歷質(zhì)量管理制度及監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)。本院對(duì)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量管理實(shí)行三級(jí)監(jiān)控，一級(jí)監(jiān)控：科室質(zhì)控員嚴(yán)把書寫關(guān)，實(shí)行每班一小查、每周一大查；二級(jí)監(jiān)控：病區(qū)護(hù)士長每周檢查護(hù)理病歷，嚴(yán)把病歷出科關(guān)；三級(jí)監(jiān)控：護(hù)理部每月對(duì)出院病歷按15%進(jìn)行護(hù)理病歷質(zhì)量抽查，并按醫(yī)院病歷書寫管理規(guī)定把病歷書號(hào)缺陷與科室獎(jiǎng)金、科室質(zhì)控員獎(jiǎng)金掛鉤，責(zé)任到人，獎(jiǎng)懲到人，從整體上全面提高醫(yī)院護(hù)理病歷質(zhì)量。

4 小 結(jié)

中醫(yī)護(hù)理病歷書寫缺陷是由于護(hù)士法律意識(shí)淡薄、護(hù)士中醫(yī)護(hù)理理論水平低、獲取資料信息不正確、護(hù)士人數(shù)相不足、質(zhì)量管理制度不健全引起。應(yīng)從法律角度提高護(hù)士對(duì)護(hù)理病歷書寫的重視，同時(shí)提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)，合理配置護(hù)士人數(shù)，重視質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)格要求按照護(hù)理病歷標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的原則進(jìn)行書寫，減少中醫(yī)護(hù)理病歷書寫的缺陷，提高書寫質(zhì)量。

［1］江敏，邱根祥.從醫(yī)療事故技術(shù)鑒定看臨床護(hù)理存在的缺陷及防范對(duì)策［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（12）：31－33.

［2］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：210－227.

［3］李宏新，孫慶功.中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010：78－85.

［4］詹小平，李若和，朱勇.中醫(yī)護(hù)理病缺陷分析與干預(yù)措施［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（6）：525－526.

［5］胡菊英，程衛(wèi)珍.中醫(yī)護(hù)理病歷書寫中存在的問題及對(duì)策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（5）：418－422.

［6］劉小蘭.護(hù)理病歷存在的問題及對(duì)策［J］.中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，13（1）：36－37.