趙英藝 黃有敏

廣義的心腎綜合征是指心臟和腎臟中的兩個(gè)器官的互相損害。狹義的心腎綜合征指慢性心功不全引起腎臟進(jìn)行性損害，導(dǎo)致腎功衰竭，腎功能衰竭也加重心功能不全，形成惡性循環(huán)，是慢性心功不全終末期的表現(xiàn)[1]。隨著心血管疾病發(fā)病率的逐年增加，心腎綜合征發(fā)生率明顯增加，但目前尚無確鑿的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持如何預(yù)防和治療心腎綜合征。我院自2008年1月～2011年11月，對167例心腎綜合征患者，經(jīng)常規(guī)治療無效后，加用小劑量多巴胺、呋塞米聯(lián)合持續(xù)恒量微泵靜脈注射，心腎功能得到明顯改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2008年1月～2011年11月住院的慢性心功不全同時(shí)伴有腎功能不全失代償期的患者167例，男99例、女68例、年齡31～93歲，平均(62±31)歲。其中冠心病52例、高血壓性心臟病42例、瓣膜病35例、擴(kuò)張型心肌病22例、先天性心臟病7例、慢性肺源性心臟病6例、其他3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 心腎綜合征須具備的條件：心功能Ⅲ-Ⅳ級（按美國紐約心臟病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級）；二維超聲心動(dòng)圖測定左心室射血分?jǐn)?shù)均<0.4；腎功能不全失代償期：Scr186～442μmol/L、BUN>7.1mmol/L、GRF20～50mL/min。

1.3 方法 全部病例均予病因及誘因治療，以及使用大劑量利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（或血管緊張素受體拮抗劑）（Scr<265μmol/L）、β受體阻滯劑（心功能Ⅲ級以下的患者無禁忌情況下，小劑量開始使用）、血管擴(kuò)張劑、洋地黃類、他汀類藥物、鐵劑及促紅素等常規(guī)治療后，病情無改善，即在原治療基礎(chǔ)上加用0.9%氯化鈉注射液加多巴胺注射液1～3μg/（kg·min）、呋塞米1～5mg/h持續(xù)恒量微泵靜脈注射，維持每日尿量1500mL以上，療程5～7d。療程結(jié)束時(shí)評價(jià)療效，期間注意監(jiān)測電解質(zhì)并維持其平衡。

表1 治療前后超聲心動(dòng)圖變化比較(±s)

表1 治療前后超聲心動(dòng)圖變化比較(±s)

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表2 治療前后血尿素氮、肌酐及腎小球?yàn)V過率變化比較(±s)

表2 治療前后血尿素氮、肌酐及腎小球?yàn)V過率變化比較(±s)

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表3 治療前后血電解質(zhì)變化比較(±s)

表3 治療前后血電解質(zhì)變化比較(±s)

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1.4 觀察指標(biāo) 癥狀和體征：胸悶、心悸、乏力、呼吸困難、肺部濕!音、水腫、尿量等；超聲心動(dòng)圖:左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、E峰/A峰(E/A)、左心室排出量(CO)；腎功能：BUN、Scr、GRF。

1.5 療效判斷 心功能達(dá)到Ⅰ級或改善超過Ⅱ級、肺部!音消失或顯著減少為顯效；心功能改善等于或超過Ⅰ級，肺部!音減少為有效；治療后心衰癥狀和體征不變或加重或死亡為無效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，均數(shù)采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 167例經(jīng)治療后，顯效68例、有效84例、無效15例（其中8例腎功能加重，出現(xiàn)尿毒癥，轉(zhuǎn)腎內(nèi)科行血液透析，7例頑固性心衰加重而死亡），總有效率91.0%。

2.2 治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)變化情況 治療前后各指標(biāo)均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t為7.1791～39.5386，P＜0.01)，見表1。

2.3 治療前后腎功能變化情況治療前后各指標(biāo)均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t為6.856～18.0208，P＜0.01)，見表2。

2.4 治療前后電解質(zhì)變化情況 治療前后各指標(biāo)均無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t為0.2088～1.8479，P＞0.05)，見表3。

3 討論

心腎綜合征在嚴(yán)重的慢性心功能不全患者中發(fā)生率很高、預(yù)后極差。目前對心腎綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，目前多數(shù)證據(jù)支持：腎素－血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活、氧化應(yīng)激、炎癥和交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)活性增強(qiáng)等多因素共同參與心腎綜合征的發(fā)生和發(fā)展，雖各因素作用靶點(diǎn)不同，但相互之間緊密聯(lián)系，共同導(dǎo)致疾病惡化[2]，且疾病中晚期，心腎功能不全互為因果，治療十分棘手。目前治療心腎綜合征的主要措施有：大劑量利尿劑、β受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、洋地黃類、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑、腦鈉素、他汀類藥物、促紅素及鐵劑等[3]。這些措施雖有一定臨床療效，但心腎功能恢復(fù)較慢。本組患者取自經(jīng)上述常規(guī)治療后心腎功能無改善甚至加重者，繼續(xù)原治療基礎(chǔ)上加用小劑量多巴胺、呋塞米聯(lián)合持續(xù)恒量微泵靜脈注射，治療5～7d后，患者心腎功能明顯改善，取得明顯臨床療效（P＜0.01），且對電解質(zhì)影響不大（均＞0.05）。考慮可能作用機(jī)制為：多巴胺呈劑量依賴性，不同劑量，作用機(jī)制不同，小劑量興奮心臟β1受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，增加心肌收縮力，心排量增多，同時(shí)興奮腎血管的多巴胺受體，引起腎血管擴(kuò)張，尤其是腎臟入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張，增加腎血流量而提高腎小球?yàn)V過率；呋塞米抑制腎小管髓襻升支粗段Cl-的主動(dòng)重吸收，從而間接抑制Na+的再吸收而產(chǎn)生很強(qiáng)的利尿作用，減輕心臟前負(fù)荷，小劑量恒量持續(xù)微泵靜脈注射可維持轉(zhuǎn)運(yùn)至腎小管的最佳藥物比率，更加持久地抑制鈉的重吸收，利尿效果更佳，且很少影響腎功能[4]，避免大劑量造成腎功能惡化。兩種藥物小劑量聯(lián)合應(yīng)用，多巴胺可增強(qiáng)呋塞米的療效，使鈉傳遞到利尿劑作用部位，從而復(fù)蘇利尿劑的藥理作用，改善利尿劑抵抗。同時(shí)能維持適當(dāng)?shù)难獕海苊饫騽┮鸬难萘矿E減，維持較為恒定的動(dòng)脈血壓和腎血流量，保障心臟和腎臟的血液供應(yīng)，避免心腎缺血而心腎功能惡化，形成惡性循環(huán)。由于兩藥的劑量都較小，持續(xù)時(shí)間長，機(jī)體可有充分調(diào)整電解質(zhì)紊亂的過程，具有良好的療效且對電解質(zhì)影響較少。另外，起效快，心腎功能可在短期內(nèi)得到改善，縮短住院日。

[1]Shlipak MG.Pharmacothrapy for heart failure in patients with renal insufficiency[J].Ann Intern med,2003,138(11):917-924.

[2]Silverberg D,Wexler D,Blum M,et al.The association between congestive heart failure and chronic renal disease[J].Curr Opin Nephrol Hypertensions,2004,13(2)：163-170.

[3]Ezekowitz J,McAlister FA,Hunphries KH,et al.The association among renal insufficiency, pharmacotherapy, and outcomes in 6427 patientswith heart failure and coronary artery disease[J].JAm Coll Cardiol.2004,44(8):1587-1592.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管并雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志,2002,30(1):723.