岳茂良

社會政策視角下我國現(xiàn)行補充醫(yī)療保險機制研究

岳茂良

醫(yī)療保險制度是社會保障制度的一項重要內(nèi)容，基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助是醫(yī)療保險體系的三個支柱。由于疾病的不確定性和人的風(fēng)險意識的增強，人們對醫(yī)療保險的需求逐漸上升。補充醫(yī)療保險是相對于基本醫(yī)療保險而言的，它是依據(jù)特殊人群的需要而建立的，是基本醫(yī)療保險的一種補充形式。我國的醫(yī)療保障制度起步較晚，還有待完善，建立多層次的醫(yī)療保險體系，不僅能夠完善我國社會醫(yī)療保障制度，還可以滿足公民醫(yī)療福利需求。補充醫(yī)療保險有公助、他助、自助和互助四種形式。為了保證補充醫(yī)療保險的穩(wěn)定運行，政府有責(zé)任加強監(jiān)督和管理，一是規(guī)避道德風(fēng)險，完善制度建設(shè);二是加強對正外部性的補貼政策;三是加大宣傳，鼓勵參保。

補充醫(yī)療保險;社會政策;公民福利;公共服務(wù);政府干預(yù)

一、研究背景與問題提出

社會醫(yī)療保險是我國社會保障體系的重要組成部分。它是指以立法形式通過強制性規(guī)范或自愿性契約，在一定區(qū)域的一定人群中籌集醫(yī)療保險基金，并為該人群的每一成員公平地分擔(dān)對由于疾病所引起的、純粹以補償醫(yī)療費用為主要目的的社會保險制度的一個險種。1998年12月，國務(wù)院出臺《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，2007年下半年國務(wù)院啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點，2009年1月21日國務(wù)院通過新醫(yī)改方案，我國建立了基本醫(yī)療保險體系，并在改革中逐步完善。但是，目前我國推行的主要是為了減輕參保人疾病風(fēng)險而建立的基本的社會醫(yī)療保險。隨著社會主義市場經(jīng)濟制度的建立和發(fā)展，人們的醫(yī)療需求越來越呈現(xiàn)多元化，建立多層次的醫(yī)療保障體系顯得十分必要。

伴隨社會主義市場經(jīng)濟體制改革的深入和社會轉(zhuǎn)型的加速，人們的福利需求表現(xiàn)出多樣化和復(fù)雜性。根據(jù)馬斯洛的需求層次理論，生存是人們的基本需要，而與生存密切相關(guān)的就是公民的健康。因此，如何滿足公民的健康需求和提供有力的醫(yī)療保障顯得尤為重要。根據(jù)“大數(shù)法則”建立的基本醫(yī)療保險是為滿足人們基本醫(yī)療需求而建立的，但在城市化快速發(fā)展的社會整合期，它已經(jīng)表現(xiàn)出一定的局限性。隨著疾病譜的變化和退行性疾病種類的增加，基本醫(yī)療保險的償付金額已經(jīng)很難支付高額的醫(yī)療費用。與此同時，人們對保健和疾病的預(yù)防意識日益提升，基本醫(yī)療保險難以滿足這方面的需求，因此，對基本醫(yī)療保險有輔助功能的補充醫(yī)療保險逐漸成為大眾關(guān)注的焦點。

補充醫(yī)療保險是建立多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，它是在基本社會醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上建立起來的，是對現(xiàn)有醫(yī)療保險制度的有力補充，但與基本的社會醫(yī)療保險在保障水平、運營機制、經(jīng)營目標、發(fā)揮作用方面有所不同。從目前我國已經(jīng)制定補充醫(yī)療保險相關(guān)政策的城市來看，各地的發(fā)展水平是不平衡的，各地的公共財政支出金額和繳費水平也存在差異。我國最早的補充醫(yī)療保險試點1996年才出現(xiàn)，補充醫(yī)療保險相關(guān)政策與規(guī)定出臺一般是遲于基本醫(yī)療保險2—3年或者與基本醫(yī)療保險政策改革同步，因此起步比較晚。目前，在建立健全補充醫(yī)療保險體系上取得明顯效果的城市主要是北京、深圳、廣州等，覆蓋面比較窄，大部分社會群體還沒有享受到補充醫(yī)療保險帶來的福利。據(jù)2008年中國調(diào)查地區(qū)居民醫(yī)療保障制度構(gòu)成統(tǒng)計中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保占12.7%，新型農(nóng)村合作醫(yī)療占68.7%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保占3.8%，無社會保險群體占12.9%，〔1〕說明與2003年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)相比，基本醫(yī)療保險的覆蓋面已經(jīng)逐漸拓寬，但是部分群體對于疾病仍存在不安全感和擔(dān)憂。因此，建立多層次的醫(yī)療保障體系，滿足公民對醫(yī)療保險的高層次需求，保證公共財政收入發(fā)揮效用，提高公民的福利水平，建構(gòu)關(guān)于補充醫(yī)療保險制度和制定相關(guān)政策顯得尤為重要。

社會政策作為政府治理社會的實踐過程，目的是通過尋求證據(jù)來獲得推進或改善的途徑，從而減少社會問題的負面影響，提高公民的福利水平，促進社會關(guān)系的整合?！?〕目前，醫(yī)療問題已經(jīng)成為中國社會的新“三座大山”之一，看病難、看病貴的問題還在一定程度上影響人們的健康和生命安全。所以，從社會政策的角度對補充醫(yī)療保險制度進行研究，制定并實施適當(dāng)?shù)尼t(yī)療衛(wèi)生政策，改善公民的健康狀況，提升公民的福利水平和生活質(zhì)量顯得十分必要和緊迫。

二、補充醫(yī)療保險的內(nèi)容與運行機制

具有激勵、補充、對等功能的補充保障應(yīng)是多元化、多層次的，主要的形式有公助、他助、自助和互助四種形式?！?〕補充醫(yī)療保險作為補充保障的重要組成部分，也同樣具有四項相應(yīng)的內(nèi)容即公務(wù)員醫(yī)療補助和大額醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險和職工互助醫(yī)療保險。

公務(wù)員醫(yī)療補助和大額醫(yī)療費用補助 (地方社會性補充醫(yī)療保險)是“公助”的兩種重要形式，也是我國補充醫(yī)療保險體系的重要內(nèi)容。公務(wù)員醫(yī)療補助是針對國家公務(wù)員的一種補充醫(yī)療保險，它是建立在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，由政府經(jīng)辦的。2000年5月，勞動與社會保障部出臺《國家公務(wù)員醫(yī)療補助的意見》，是在進行公費醫(yī)療的改革下，為了保證公務(wù)員隊伍的廉潔、提高其工作效率，滿足公務(wù)員的醫(yī)療需求，解決公務(wù)員應(yīng)支付的基本醫(yī)療保險不予支付的大額醫(yī)療費用和個人賬戶用完后的自付部分，保證公務(wù)員的醫(yī)療水平并在此基礎(chǔ)上有所提升而出臺的一項政策規(guī)定。公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費主要來源于當(dāng)?shù)卣呢斦A(yù)算和支出，堅持?？顚Ｓ玫脑瓌t，與基本醫(yī)療保險基金分開核算。補助經(jīng)費主要用于國家機關(guān)的行政人員與退休人員，主要負責(zé)支付在基本醫(yī)療保險用藥與診療范圍之內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金封頂線以上，或個人賬戶部分基金不足，需個人自付的醫(yī)療費用。

大額醫(yī)療費用補助是由地方社會保險機構(gòu)經(jīng)辦，在強制參?！盎踞t(yī)療保險”的基礎(chǔ)上開設(shè)的補充醫(yī)療保險，是在基本醫(yī)療保險制度改革過程中探索出來的一種解決封頂線以上的大額醫(yī)療費用補助政策?！?〕其覆蓋面比較廣，不僅包括城鎮(zhèn)職工和退休人員，還包括個體經(jīng)營者、自由職業(yè)者等群體。大額醫(yī)療費用的資金來源主要是個人為主，企業(yè)適當(dāng)輔助補充，保險費由個人在一定時間范圍內(nèi)繳納一定的限額，主要由地方社會醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)辦，將這筆資金與基本醫(yī)療保險基金分開核算與管理，在職工或個人急需支付大額醫(yī)療費用時給予補助。

“他助”在補充醫(yī)療保險體系主要體現(xiàn)為企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險是指在參加基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，為提高企業(yè)員工的醫(yī)療保險福利水平，政府給予政策鼓勵，企業(yè)自愿參加、自主舉辦的一種補充醫(yī)療保險形式?！?〕2002年5月，財政部與社會保障部聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于企業(yè)補充醫(yī)療保險有關(guān)問題的決定》。建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的企業(yè)須具備兩個資格條件，一是企業(yè)職工全部參加基本醫(yī)療保險并且按時、足額繳納基本醫(yī)療保險費用;二是此企業(yè)具備一定的經(jīng)濟實力，有能力負擔(dān)補充醫(yī)療保險所需的費用。企業(yè)補充醫(yī)療保險的籌資水平一般應(yīng)控制在企業(yè)工資總額的4%以內(nèi)，允許從職工福利費中列支，福利費不足列支部分，經(jīng)同級財政核準后列入成本，〔6〕不同企業(yè)可以根據(jù)自身實際的情況來確定自身的繳費率和水平。企業(yè)補充醫(yī)療保險資金的籌集主要是企業(yè)負責(zé)支付，各地的規(guī)定不同，有的企業(yè)職工也繳納一部分。企業(yè)補充醫(yī)療保險基金可以由企業(yè)自身建賬進行管理對員工的支付，也可以交由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行統(tǒng)籌，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對這項資金單獨建賬、與基本社會醫(yī)療保險基金分開管理與核算。此外，企業(yè)為了降低自身的管理經(jīng)費和人力資本投入還可以委托商業(yè)保險公司負責(zé)資金的精算與運營，提高資金的利用效率，此類典型有“廈門模式”。

商業(yè)醫(yī)療保險是補充醫(yī)療保險體系“自助”的典型代表。一般而言，在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上參加商業(yè)醫(yī)療保險中的人群享有較高的醫(yī)療保險水平。商業(yè)醫(yī)療保險是由保險公司經(jīng)營的，以營利為目的的醫(yī)療保險形式。它關(guān)于補充醫(yī)療保險的運作主要是為參保者提供幾種保障項目，由參保者繳納一定的費用，在遇到重大疾病風(fēng)險時，可以從保險公司獲得相應(yīng)的賠償。它主要是對封頂線以上的部分進行補償，或者滿足消費者更高的醫(yī)療需求。相對于社會醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)辦的補充醫(yī)療保險，商業(yè)保險的保險水平更高，具有更大的市場，包括社會醫(yī)療保險未覆蓋的群體，如兒童、學(xué)生等，參加基本醫(yī)療保險但有更高醫(yī)療需求的社會群體。它不僅在醫(yī)療費用上給予補助，也涉及參保人長期護理、疾病收入損失等方面。目前，中國的商業(yè)醫(yī)療保險已經(jīng)有一定的發(fā)展。自1998年開始，越來越多的商業(yè)保險公司建立了關(guān)于健康保險的業(yè)務(wù)，并且商業(yè)醫(yī)療保險也越來越人性化，符合大眾的醫(yī)療需求。

“互助”的補充醫(yī)療保障主要體現(xiàn)在職工互助醫(yī)療保險上。職工互助醫(yī)療保險主要是由工會組織或其他非營利組織經(jīng)辦，企業(yè)職工自愿參加的一種醫(yī)療保險形式。其資金籌集來源是職工個人繳納為主，企業(yè)適當(dāng)給予資助和補充。職工互助醫(yī)療保險是將職工所繳納的資金籌集起來，在一些職工患重大疾病，面臨風(fēng)險時獲得相應(yīng)的醫(yī)療補償?shù)幕ブ问?，它的運行不以營利為目的，體現(xiàn)的是社會保障制度的“大數(shù)法則”，是企業(yè)員工通過分擔(dān)疾病風(fēng)險來增強企業(yè)的凝聚力，增進職工醫(yī)療福利水平的一種運行機制。但是，它的資金水平有限，管理也存在一定的漏洞，資金運營透明度不高，缺乏相應(yīng)的內(nèi)外部控制機制，因此，運行程度不高。

三、社會政策視角下公民的醫(yī)療需求與補充醫(yī)療保險

社會政策的出發(fā)點是人們的基本需要，是國家通過資源的分配來實現(xiàn)公民福利，因此在社會政策視角下，先探討補充醫(yī)療保險的需求，然后通過對公民的需求分析，從政府角度提出相關(guān)社會政策支持。

(一)補充醫(yī)療保險的需求分析及影響因素

在社會主義市場經(jīng)濟體制的構(gòu)建過程中，重要的一環(huán)是建立多層次的社會保障體系。在近代西方社會，隨著工業(yè)化和城市化的發(fā)展，人們的生產(chǎn)、生活風(fēng)險沒有減少，反而增加，例如工廠中由機器帶來的事故頻發(fā)。同時，傳統(tǒng)的社會保障體系逐步瓦解。傳統(tǒng)由家庭和社區(qū)承擔(dān)的主要責(zé)任逐漸轉(zhuǎn)移到個人身上，人們不再需要大家庭的相互支持，而傾向于從市場中購買服務(wù)，追求個人自由與小家庭。從結(jié)構(gòu)功能角度分析，社會已經(jīng)由傳統(tǒng)經(jīng)濟中的個人理性轉(zhuǎn)變?yōu)檎麄€社會群體集體無理性，由此產(chǎn)生了一系列的住房、疾病、教育問題。1929—1933年的經(jīng)濟危機給西方社會帶來很大的沖擊與挑戰(zhàn)，人們對市場規(guī)律產(chǎn)生了懷疑，此時凱恩斯主義興起，他提出了“有效需求不足”的三大心理定律，即邊際消費傾向遞減、資本投資收益遞減和靈活偏好 (人們?yōu)椤邦A(yù)期風(fēng)險”儲備資金)。福利國家興起，越來越重視福利保障建設(shè)，通過稅收和財政政策來刺激需求、拉動消費，也通過轉(zhuǎn)移支付縮進了高收入者與低收入者的差距，保證社會公平，刺激消費。20世紀70年代，隨著福利保障項目增多，福利保障支出呈現(xiàn)剛性增長，在此時期又一次出現(xiàn)了經(jīng)濟危機，凱恩斯主義遭到質(zhì)疑，新自由主義興起。新自由主義的代表人物哈耶克認為:人的理性是有限的，馬克思所預(yù)測的資本主義經(jīng)濟觀點不一定會發(fā)生，不一定是絕對真理，最好的做法是一步步向前走，小范圍程度的改革。〔7〕新自由主義主張通過削減公共支出、減稅、控制貨幣發(fā)行量、放松政府對市場的管制等措施進行改革，在一定程度上緩解了滯漲經(jīng)濟，但失業(yè)率還是比較高。

從西方社會政策的發(fā)展歷史來看，任何形式的市場經(jīng)濟都無法回避這一情況，市場機制的優(yōu)勝劣汰作用會給社會成員的生存、生活、健康帶來風(fēng)險與挑戰(zhàn)。在現(xiàn)代社會，公民的公共健康服務(wù)需要是基本的社會需要之一，是為了更好的實現(xiàn)社會功能?！?〕根據(jù)馬斯洛的需要層次理論，人們在生存需要得到滿足的情況下會追求安全的需要，疾病是影響人身安全的重要因素，因此，國家有必要建立多層次的醫(yī)療保障體系，而基本醫(yī)療保險之上建立補充醫(yī)療保險是滿足公民醫(yī)療需求的重要手段，也體現(xiàn)了政府為公民提供的一種公共服務(wù)。隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，補充醫(yī)療保險這種準公共產(chǎn)品也走向市場化。下面介紹影響補充醫(yī)療保險的需求因素。

第一，人們的風(fēng)險意識。從人性的角度來講，人都是有理性的，不會盲目失去自己獲益的機會。人會從自己的角度出發(fā)，充分考慮自己的立場，追求利益最大化的。經(jīng)濟學(xué)一般認為，理性的經(jīng)濟人都是風(fēng)險的規(guī)避者，即存在經(jīng)濟學(xué)中的邊際效用遞減規(guī)律。〔9〕但是面對不同的風(fēng)險，不同的人會有不同的認識與規(guī)避行為，在一定程度上反映人的社會性。人們掌握的信息狀況也會影響人們對補充醫(yī)療保險的選擇。例如在醫(yī)療保險領(lǐng)域存在的道德風(fēng)險和逆向選擇產(chǎn)生的重要原因就是由于信息不對稱。醫(yī)療保險是人們對風(fēng)險的不確定性的一種防范機制，隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，疾病產(chǎn)生的不確定性和疾病治療的不確定性日益增加，人們更傾向于高層次的醫(yī)療水平。相對基本醫(yī)療保險而言，補充醫(yī)療保險的給付水平更高，形式更加多元化，可以滿足人們更高需求。因此，人們的需求越高，對風(fēng)險掌握的信息越少，風(fēng)險意識越強，更可能為“預(yù)期風(fēng)險”買單，選擇補充醫(yī)療保險。

第二，公民的收入水平。經(jīng)濟基礎(chǔ)決定消費水平，人們的收入是影響其參加補充醫(yī)療保險的重要因素。對收入較高的消費者來說，疾病發(fā)生后所需支付的醫(yī)療費用對其自身財富積累影響不大。補充醫(yī)療保險雖然是為了提升公民的醫(yī)療福利水平，但他們的需求不大，例如企業(yè)的高層領(lǐng)導(dǎo)一般有私人醫(yī)生，根本不會擔(dān)心負擔(dān)疾病費用。對于收入較低的社會群體來說，他們更多需要的是社會醫(yī)療救助、最低的醫(yī)療保障。高額的醫(yī)療費用對他們來說是負擔(dān)和壓力，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象也比較多，盡管基本醫(yī)療保險是以保障公民的基本醫(yī)療需求為主要目的，但他們?nèi)詿o力支付醫(yī)療保險所需繳納的費用，因此，他們的需求也不大。從以上分析看出，補充醫(yī)療保險的市場主要在中上等收入水平的群體中，他們一般會參加基本醫(yī)療保險，并且為保證生活水平和質(zhì)量尋求補充醫(yī)療保險的支持，有能力負擔(dān)補充醫(yī)療保險的繳費，提高自身的福利水平。補充醫(yī)療保險的主要目的是在滿足公民基本醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上提升公民的醫(yī)療福利待遇與水平，社會保險的主要特征是權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一，因此補充醫(yī)療保險也必須建立在繳費的基礎(chǔ)之上。因此，公民的收入水平同樣會影響公民對補充醫(yī)保的需求。

第三，政府提供醫(yī)療服務(wù)的可獲得性、便利性和質(zhì)量水平。〔10〕醫(yī)療保險是政府為公民提供的一種準公共服務(wù)產(chǎn)品，它既具有政府提供的福利性，但是它在一定程度上又具有私人產(chǎn)品的排他性與競爭性。政府為公民構(gòu)建了醫(yī)療保險體系的框架包括基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助。補充醫(yī)療保險主要也是政府為滿足公民的福利需求，出臺相關(guān)政策，并鼓勵和支持其發(fā)展。但是，補充醫(yī)療保險的支付水平和醫(yī)療費補償也與公民自身的繳費水平有關(guān)。從我國公共產(chǎn)品的供給現(xiàn)狀來看，政府提供的保障型的公共產(chǎn)品還不是很到位，還存在一定的社會不公平。從公共衛(wèi)生角度來說，我國的公共衛(wèi)生財政支出與發(fā)達國家還存在一定的差距，從表1中可以看出政府預(yù)算衛(wèi)生支出比例自1989年到2002年呈下降趨勢，個人現(xiàn)金支出不斷增加，從2003年到現(xiàn)在政府對衛(wèi)生支出比例才開始加大。政府對公共衛(wèi)生支出比例的降低意味著個人負擔(dān)的加重，根據(jù)簡單的“供給—需求”理論，價格的升高伴隨而來的是需求的減少。人們獲得醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平也影響其需求，由政府經(jīng)辦的基本醫(yī)療保險的保險水平、覆蓋范圍能否滿足公民的醫(yī)療需要也在一定程度上決定著對補充醫(yī)療保險的關(guān)注與參與程度?，F(xiàn)代國家的主要職能就是提供公共福利與服務(wù)，公民也享有社會福利的基本權(quán)利。公共衛(wèi)生服務(wù)是公共服務(wù)的重要組成部分，均等化的公共衛(wèi)生服務(wù)會減輕個人責(zé)任，相反，政府公共衛(wèi)生服務(wù)意識的缺乏則會加重個人的負擔(dān)，增加對補充醫(yī)療保險的需求。

表1 我國衛(wèi)生支出比例的變化情況 (1989—2007)〔11〕

2004 17.0 29.3 53.6 2005 17.9 29.9 52.2 2006 18.1 32.6 49.3 2007 20.4 34.5 45.2

第四，政府對公民使用醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督與管理程度?！?2〕政府是公共管理的主體，醫(yī)療保險是政府為公民提供的一種公共服務(wù)，醫(yī)療保險的運行情況與公共衛(wèi)生政策和公共財政收入、支出密切相關(guān)，因此，政府有責(zé)任對醫(yī)療服務(wù)的運行情況進行監(jiān)督和管理。比如，在醫(yī)療保險領(lǐng)域極易產(chǎn)生道德風(fēng)險，道德風(fēng)險的產(chǎn)生會影響醫(yī)療保險基金的安全與抵御風(fēng)險的能力，也會增加政府財政支出與個人獲得醫(yī)療補償?shù)乃?，要保證醫(yī)療保險的穩(wěn)健運行離不開政府的監(jiān)管。對于補充醫(yī)療保險來說，同樣存在道德風(fēng)險，它還存在過于依賴社會保障部門，風(fēng)險管控乏力，業(yè)務(wù)經(jīng)營穩(wěn)定性低等問題。據(jù)2007年《金融時報》報道，北京保險公司在企業(yè)補充醫(yī)療保險上賠付率大增，出現(xiàn)了整體虧損的現(xiàn)象，也是主要保險公司間惡性競爭的結(jié)果，這些都需要政府對補充醫(yī)療保險進行監(jiān)管，因此，政府的監(jiān)管程度會影響公民對補充醫(yī)療保險的信任程度，進而作用于其需求。

(二)政府與市場在補充醫(yī)療保險間的博弈與對策分析

隨著現(xiàn)代化的發(fā)展，國家出現(xiàn)了社會分化現(xiàn)象，橫向上異質(zhì)群體增多，社會生活領(lǐng)域、職業(yè)群體分化;縱向上出現(xiàn)了不平等程度增加及階層分化，這是市場機制運行帶來的必然后果，它的出現(xiàn)也有一定的政府環(huán)境。社會分化導(dǎo)致了社會不公平，福利制度的出現(xiàn)顯得尤為必要。在現(xiàn)代國家中，社會保險成為一個國家福利制度運作的基礎(chǔ)，醫(yī)療保險作為社會保險的一項重要內(nèi)容自然會影響一個國家的公民福利水平。

市場是講效率的。完全競爭市場中，消費者競爭與市場競爭可以達到市場均衡即帕累托最優(yōu)，資源得到充分利用和有效配置。市場的有效性或有效率體現(xiàn)在有四種機制即價格機制、供求機制、競爭機制和利益機制。亞當(dāng)·斯密說過，通過“看不見的手”可以將私利轉(zhuǎn)化為公共利益。但是市場不是萬能的，它存在失靈之處，例如外部性、公共物品、信息不對稱等。因此，市場的失靈之處使政府的干預(yù)成為一種可能。

社會政策的出發(fā)點是滿足人們的需求，根據(jù)公民身份理論可以看出，人具有社會權(quán)利即最低限度的經(jīng)濟福利與安全權(quán)、分享社會成果的權(quán)利和社會所公認的體面生活權(quán)利。社會政策的目標是效率 (促進福利)與公平 (促進平等)。醫(yī)療政策的出臺是為滿足公民的需求，實現(xiàn)公民的權(quán)利，補充醫(yī)療保險更體現(xiàn)了這一點。目前，補充醫(yī)療保險的運行還不穩(wěn)定，存在市場失靈現(xiàn)象，因此需要政府從宏觀角度進行干預(yù)。

1.規(guī)避道德風(fēng)險，完善制度建設(shè)。補充醫(yī)療保險作為醫(yī)療保險體系的框架的一部分，不可避免存在道德風(fēng)險現(xiàn)象。對于將企業(yè)醫(yī)療保險交由社會醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)辦的企業(yè)來說，將基金交由社會醫(yī)療保險機構(gòu)，基金的運行存在不透明化，雖然原則上要與基本醫(yī)療保險分開核算，單獨建賬，但是缺乏相應(yīng)的內(nèi)部監(jiān)管機制，很可能出現(xiàn)基本醫(yī)療保險挪用補充醫(yī)保資金的現(xiàn)象，造成補充醫(yī)療保險的資金安全隱患。對于由商業(yè)保險公司經(jīng)辦的補充醫(yī)療保險來說，存在事前機會主義即逆向選擇，許多參保人隱瞞病情，致使保險公司處于信息劣勢，出現(xiàn)大量賠付與虧損。還有一些醫(yī)生與患者達成“共識”，不按患者的實際需要提供診療，患者也不進行合理的醫(yī)療消費，使保險公司面對醫(yī)療技術(shù)的壟斷和控制手段感到很無力，處于劣勢地位。

(1)政府應(yīng)建立補充醫(yī)療保險的內(nèi)、外部監(jiān)督機制。補充醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)主要有社會醫(yī)療保險機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)和職工工會等組織，補充醫(yī)療保險基金在這三種機構(gòu)中運營缺乏公開透明化，很容易造成管理混亂和資金流失。政府應(yīng)發(fā)揮其管制作用，在補充醫(yī)保運行過程中加強內(nèi)、外部監(jiān)督。首先，補充醫(yī)療保險的機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)管機制?？梢越⒁恢в烧莆站?、保險和醫(yī)學(xué)知識的復(fù)合型人才組成的專業(yè)隊伍對經(jīng)辦機構(gòu)進行監(jiān)督，防止出現(xiàn)監(jiān)管漏洞。其次，補充醫(yī)療保險外部監(jiān)管機制。可以建立由職工代表、企業(yè)代表或工會代表和有關(guān)專家組成的監(jiān)督小組進行定期檢查和監(jiān)管。也可以由社會保障部門或?qū)徲嫴块T、保監(jiān)會等對經(jīng)辦機構(gòu)進行監(jiān)督，仔細核算基金，避免資金流失。

(2)制定醫(yī)療保險法律法規(guī)和相應(yīng)的懲罰機制，使參保人和經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)療活動中有法可依、有章可循。在有法律法規(guī)的約束下，患者和醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險會相對減少，一旦其違反法律規(guī)定，司法機關(guān)也能夠有依據(jù)地做出相關(guān)處罰。在制定法律法規(guī)后，保險公司可以對謊報、虛報醫(yī)療費用，隱瞞病情的參保人員提起訴訟，規(guī)范參保人的行為，保證保險公司的正常運轉(zhuǎn)，滿足公民更高的醫(yī)療需求。

2.加強對正外部性的補貼政策。補充醫(yī)療保險是建立多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，具有明顯的正外部效應(yīng)。正外部效應(yīng)是指產(chǎn)品或服務(wù)為他人帶來了收益。保險建立的目的是為增強抵御風(fēng)險的能力，醫(yī)療保險作為關(guān)乎公民生命安全、健康的保險形式更加具有正外部效應(yīng)。政府應(yīng)加大對補充醫(yī)療保險的政策支持與財政投入，適當(dāng)增加政府對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高限額以上的費用補助，也可以出臺相關(guān)規(guī)定對參保人對因疾病而帶來的收入減少給予補償，保障其基本生活。補充醫(yī)療保險具有正外部性，政府應(yīng)通過相關(guān)公共衛(wèi)生政策來提升公民的福利水平與待遇。

3.政策支持，鼓勵參與。補充醫(yī)療保險是為了滿足公民的醫(yī)療保險需求，使基本醫(yī)療保險得到補充與提高。政府作為公共管理的主體和政策的制定者，有責(zé)任和義務(wù)增進公民福利，以人為本，服務(wù)于民。促進和支持補充醫(yī)療保險發(fā)展的一項重要舉措是給予參保企業(yè)政策優(yōu)惠，適當(dāng)減少企業(yè)稅收，減輕企業(yè)負擔(dān)，使企業(yè)擁有更多的流動基金，更好地投資建設(shè)，促進社會經(jīng)濟發(fā)展。政府還可以加大宣傳力度，鼓勵個人參保，增加政府對公共衛(wèi)生財政支出，分擔(dān)補充醫(yī)療保險費用，促進社會公平與穩(wěn)定。

四、結(jié)語

補充醫(yī)療保險體系是在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)的一種追加、補充形式。我國的補充醫(yī)療保險體系與國外相比，發(fā)展水平還不高，較為成熟和完善的也主要是經(jīng)濟發(fā)展水平較高的城市。從補充醫(yī)療保險自身來說，它的保險水平比較高，具有無可比擬的優(yōu)勢和福利性，對于提高公民的福利待遇和水平，促進國家的和諧、穩(wěn)定起著重要作用。政府作為社會政策的實行者，應(yīng)當(dāng)建立和完善相關(guān)機制以保證補充醫(yī)療保險的正常運行。同時，也應(yīng)看到補充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)是基本醫(yī)療保險制度，做好基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險的銜接工作，對其不斷完善，滿足人們多元化的醫(yī)療需求。

〔1〕高校財經(jīng)數(shù)據(jù)庫.中國主要年份調(diào)查地區(qū)居民醫(yī)療保障制度構(gòu)成 (1998—2008) ［EB/OL］.http://www.BJINFOBANK.com.

〔2〕〔9〕〔11〕熊躍根.社會政策理論與分析方法〔M〕.北京:中國人民大學(xué)出版社，2009.177，232，232.

〔3〕張志剛.公共管理學(xué)〔M〕.大連:大連理工出版社，2008.143.

〔4〕郭士征.社會保障學(xué)〔M〕.上海:上海財經(jīng)大學(xué)出版社，2009.416，420-421.

〔5〕劉鈞.社會保障理論與實務(wù)〔M〕.北京:清華大學(xué)出版社，2009.167-171.

〔6〕曾煜.社會保障速查手冊〔M〕.北京:中國工人出版社，2009.100.

〔7〕張冬平.補充醫(yī)療保險定位研究〔J〕.人口與經(jīng)濟，2003，(10).

〔8〕〔英〕哈耶克.自由秩序原理〔M〕.鄧正來譯，北京:三聯(lián)書店，1997.

〔10〕陳文，等.補充醫(yī)療保險的需求理論及其政策意義〔J〕.中華醫(yī)院管理雜志，2004，(11).

〔12〕國家統(tǒng)計局.2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒〔EB/0L〕.http://www.stats.gov.cn.

【責(zé)任編輯:劉彥武】

D632.1

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1008-9187-(2012)05-0096-05

成都市衛(wèi)生局委托課題“基層醫(yī)療衛(wèi)生公共政策評估”

岳茂良，四川省社會科學(xué)院政治學(xué)所助理研究員，四川 成都 610072。