吳文特，廖 瑛，李 春

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，湖南 衡陽 421001)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見骨折，約占全身骨折的1/6。其好發(fā)于中老年人，多為低能量損傷，過往多采用手法復(fù)位、石膏固定保守治療。隨著高能量損傷導(dǎo)致的年輕患者的增多及人們對腕關(guān)節(jié)功能的重視，近年來使用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療漸成趨勢，但臨床上部分粉碎骨折患者使用接骨板固定不便、開放外傷時(shí)不宜使用內(nèi)固定。針對以上兩種患者，我科采用可調(diào)節(jié)式外固定支架固定術(shù)治療，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例采集時(shí)間為2008年1月至2011年6月，共31例，年齡21～39歲，平均29.5歲。受傷原因：交通事故23例，墜落傷8例。其中合并骨折腕部開放外傷5例，陳舊性骨折3例。按AO骨折分型：A3型13例，B2型8例，B3型5例，C3型2例，C3型3例。手術(shù)均采用外固定支架固定，其中使用部分切開加輔助有限內(nèi)固定治療18例，閉合復(fù)位13例。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉成功后，常規(guī)消毒患肢術(shù)野及鋪無菌巾單，于前臂橈背側(cè)橈骨骨折近折段作兩處小切口，使用止血鉗及軟組織分離器等分離軟組織，到達(dá)橈骨，與橈骨呈45°平行鉆入兩枚外固定支架螺釘，再在第二掌骨骨干和基底部小切口切開，分離軟組織，避開肌腱從橈背側(cè)與掌骨呈45°鉆入兩枚外固定架螺釘，利用手法復(fù)位技術(shù)牽引復(fù)位，安裝外固定支架。使用C臂X線機(jī)透視復(fù)位效果，若滿意則擰緊螺絲，若不滿意則放松外固定支架，根據(jù)透視情況再次調(diào)整復(fù)位，針對部分游離骨塊，可加用克氏針作撬撥復(fù)位并行內(nèi)固定，克氏針尾可留置于體外。直到C臂透視顯示骨折復(fù)位固定滿意，擰緊外固定支架螺釘，無菌敷料包扎傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后觀察手指末梢血運(yùn)及感覺，一般術(shù)后1～3 d進(jìn)行第一次傷口換藥，以后使用無菌紗布包裹外固定支架螺釘，每天在釘孔點(diǎn)酒精。手術(shù)1 d后開始指導(dǎo)手指功能鍛煉，在住院期間完成第一次X片復(fù)查。在術(shù)后1～2周時(shí)進(jìn)行第二次X片復(fù)查，檢查骨折有無復(fù)位后丟失，術(shù)后3～4周進(jìn)行第三次X片復(fù)查，檢查骨折愈合情況及調(diào)整外固定支架，將其由掌屈位固定調(diào)整為腕背伸功能位。此時(shí)可進(jìn)行手掌握持物等動(dòng)作，但嚴(yán)禁腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。以后每兩周復(fù)查一次，根據(jù)骨折愈合情況，術(shù)后6～8周拆除外固定支架。

2 結(jié)果

本組31例均獲隨訪，隨訪時(shí)間2～12個(gè)月，平均8個(gè)月。所有病例均骨折愈合，未出現(xiàn)傷口感染，無一例指伸肌腱損傷及橈神經(jīng)損傷。一例出現(xiàn)術(shù)后掌側(cè)面游離骨塊復(fù)位丟失，再次發(fā)生移位，但并未累及關(guān)節(jié)面。骨折愈合后按Dienst功能評估標(biāo)準(zhǔn)評分結(jié)果：優(yōu)10例，良18例，中3例，差0例。

3 典型病例

謝某，男，56歲，高處墜落傷導(dǎo)致右橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折(見圖1、圖2)，合并開放外傷及胸部外傷，行右橈骨遠(yuǎn)端骨折外固定支架固定+部分切開輔助有限內(nèi)固定治療(見圖3、圖4)，骨折復(fù)位固定良好，傷口愈合良好，復(fù)診時(shí)根據(jù)X片所示骨折愈合情況可以調(diào)整腕關(guān)節(jié)背伸角度(見圖5)。

圖1 骨折正位X片

圖2 骨折側(cè)位X片

圖3 術(shù)后正位X片

圖4 術(shù)后側(cè)位X片

圖5 傷口拆線后照片

3 討論

以往對橈骨遠(yuǎn)端骨折，國內(nèi)大多采用保守治療，如手法復(fù)位小夾板或石膏外固定，且多能取得較好效果。這是因?yàn)榇蟛糠謽锕沁h(yuǎn)端骨折患者均為老年人，其損傷機(jī)制多為低能量損傷且關(guān)節(jié)面移位者少，所以通過手法復(fù)位糾正掌傾角、橈偏角并予石膏固定后，雖有關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少，手指僵硬等后遺癥，但老年患者對腕部骨折后功能要求較低，故仍可令大多數(shù)老年患者感覺滿意，但對于高能量損傷致青壯年患者的橈骨骨折，尤其是累及關(guān)節(jié)面的骨折，應(yīng)該通過手術(shù)使骨折盡可能達(dá)到解剖復(fù)位[1]。橈骨關(guān)節(jié)面移位小于1 mm時(shí)，發(fā)生創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的概率小于11%，反之則高達(dá)91%，關(guān)節(jié)面殘留移位、應(yīng)力中心的轉(zhuǎn)移、關(guān)節(jié)軟骨的退行性變、腕的位置和運(yùn)動(dòng)發(fā)生變化，是造成創(chuàng)傷后骨性關(guān)節(jié)炎并影響腕關(guān)節(jié)功能的主要原因[2]。必須盡可能的糾正關(guān)節(jié)面的骨折移位，避免骨折后關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。單純的手法復(fù)位后再使用石膏固定，會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位后再發(fā)移位，固定不穩(wěn)，所以應(yīng)選擇手術(shù)治療。目前對于橈骨骨折的手術(shù)治療，切開復(fù)位內(nèi)固定為首選方法，但是對于某些粉碎嚴(yán)重難以使用接骨板固定的骨折、合并較大開放傷口及皮膚損傷不適合內(nèi)固定的骨折，可使用手術(shù)復(fù)位骨外固定支架固定[3]。

使用可調(diào)節(jié)外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)大部分手術(shù)過程不需要切開復(fù)位，而是在麻醉下通過手法復(fù)位，對于游離的骨片則可以進(jìn)行有限的切開及加用克氏針固定。手術(shù)損傷小，尤其是手術(shù)本身對骨折區(qū)域血供基本無破壞，術(shù)后骨不連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小于內(nèi)固定手術(shù)；(2)固定效果優(yōu)于傳統(tǒng)石膏固定，尤其是橈骨短縮移位的骨折、關(guān)節(jié)面粉碎的骨折在石膏固定后常發(fā)生再次移位短縮，且石膏固定后發(fā)生手指僵硬、活動(dòng)不佳。骨外固定支架聯(lián)合有限的克氏針內(nèi)固定可以維持橈骨長度，防止游離骨塊再次移位[4]；(3)可調(diào)節(jié)角度的外固定支架在固定3～4周后可以無需手術(shù)，直接調(diào)節(jié)外固定支架連接桿上的角度調(diào)節(jié)旋鈕即可調(diào)節(jié)腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)，有利于早期的功能鍛煉，較少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

通過外固定支架手術(shù)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折可達(dá)到較滿意的效果，但其本身也有一定的局限性，如對于骨質(zhì)正常且關(guān)節(jié)面粉碎不嚴(yán)重的患者，其復(fù)位效果要較切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)差，與接骨板內(nèi)固定手術(shù)相比，也不利于早期腕關(guān)節(jié)功能鍛煉[5]。所以，我們認(rèn)為外固定支架復(fù)位固定手術(shù)與接骨板內(nèi)固定手術(shù)各有其適應(yīng)證，并不能替代接骨板內(nèi)固定手術(shù)。

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[4]孫 磊,侯金勇,畢宏政.外固定支架結(jié)合有限切開植骨內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(1)：82-83.

[5]李國強(qiáng),張希彥,張永飛,等.外固定架與切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(2)：128-129.