曾凱輝，羅燕華，葉 靖，張興潔，岑燕遺，趙子良

（廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510120）

經微創(chuàng)皮腎穿刺取石術(Minimally percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)是一種安全、高效的上尿路結石治療方法。由于手術是微創(chuàng)，術后疼痛往往被忽視，一般較少使用術后鎮(zhèn)痛裝置。但不能忽視術后疼痛的存在，其疼痛是軀體痛與內臟痛的混合表現，由于皮膚小切口、皮下與肌肉組織的鈍性分離、腎盂穿刺口的擴張等創(chuàng)傷，術后造瘺管的持續(xù)沖洗，以及膀胱陣發(fā)性痙攣同時存在，因而疼痛的程度、范圍與持續(xù)時間均較大[5]。合理的術后鎮(zhèn)痛治療對減輕患者痛苦，減少術后并發(fā)癥，提高患者對醫(yī)生的滿意度具有重要意義。氟比洛芬酯注射液是一種靜脈用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，它經過脂微球(LM)包裹，具有靶向性，具有強力、速效鎮(zhèn)痛作用。本觀察術前單次應用氟比洛芬酯于mPCNL的超前鎮(zhèn)痛效果，為臨床應用提供依據和保障，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6～10月40例擇期行mPCNL患者，男22例，女18例，年齡20～60歲，體重50～75 kg，隨機分成N、K兩組，每組20例，K組為氟比洛芬酯組，N組為對照組。術前無消化性潰瘍，無嚴重的肝、腎及血液系統(tǒng)功能障礙，術前24 h未使用非類固醇類抗炎藥(NSAID)或者麻醉性鎮(zhèn)痛藥。方法：患者均在腰硬聯合麻醉下手術，術前30 min肌肉注射咪達唑侖0.04～0.05 mg/kg，入室后建立外周靜脈通道 ,連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、呼吸頻率 (RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，兩組患者均選擇 T11～T12硬膜外間隙穿刺，向頭端置入硬膜外導管3 cm，給予1.73%利多卡因；并于L3～L4行腰麻給予0.5%羅哌卡因2 ml，不留置硬外管，調節(jié)麻醉平面不超過T6。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 手術開始前15 min K組靜脈緩慢注射氟比洛芬酯(凱紛，北京泰德制藥有限公司，批號5110M)1 mg/kg(用生理鹽水稀釋到10 ml)，N組以生理鹽水10 ml緩慢靜注，注射時間均大于1 min。如術中曾經應用其他鎮(zhèn)痛類藥者，或術后24 h內需再次手術者不納入此研究中。所有患者術后均停留造瘺管和尿管24 h以上。

1.3 觀察指標 在術前、術后2 h、4 h、8 h、12 h及24 h分別記錄疼痛評分，術中利多卡因用量、術后24 h的造瘺管引流量，并記錄惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等相關并發(fā)癥。疼痛評分采用視覺模擬評分(VAS評分，0分為無痛，10分為最痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛)及無創(chuàng)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率 (HR)。

2 結果

兩組患者的年齡、身高、體重和性別、手術時間、利多卡因用量及術后24 h的造瘺管引流量差異無統(tǒng)計學意義。各觀察時點血壓、HR、RR變化比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。K組術后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h的VAS評分低于N組(P＜0.05)，見表2。兩組患者無呼吸抑制及過敏反應，不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛觀察時點的血壓、心率變化情況(±s，n=40)

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛觀察時點的血壓、心率變化情況(±s，n=40)

注：SBP、DBP單位為mmHg，HR單位為bpm。

組別術后24 h項目 術前 術后2 h 術后4 h 術后8 h 術后12 h N組121±9 72±10 73±7 124±14 74±9 79±9 K組SBP DBP HR SBP DBP HR 125±9 81±5 71±9 126±18 78±11 82±17 130±19 78±9 71±12 128±14 76±12 80±12 130±17 80±10 72±9 129±16 78±9 80±9 125±14 78±8 72±8 128±16 76±8 79±9 128±13 75±8 74±8 127±15 74±8 79±8

表2 兩組患者術后鎮(zhèn)痛評分情況(±s，n=40，分)

表2 兩組患者術后鎮(zhèn)痛評分情況(±s，n=40，分)

注：與N組比較，*P＜0.05。

組別 術后2 h 術后4 h 術后8 h 術后12 h 術后24 h N組K組4.60±1.38 2.20±0.67*3.85±1.09 2.60±1.07*4.6±0.96 2.45±1.23*4.87±0.99 2.50±1.15*4.87±1.45 2.20±1.03*

表3 兩組患者術后24 h不良反應比較[例(%)]

3 討 論

包括手術操作在內的各種組織損傷，可以引起脊髓背角神經元興奮性增強，也就是“中樞敏感化”[1]。手術創(chuàng)傷有可能導致患者出現呼吸急促，心率增加或者降低、血壓變化、惡心、嘔吐，同時伴隨情緒上精神緊張、抑郁或恐懼等一系列并發(fā)癥，并且延長患者住院時間、降低患者對醫(yī)生的滿意度。手術創(chuàng)傷引起機體反應主要有交感神經反應內分泌反應以及炎性反應。術后鎮(zhèn)痛徹底可減輕手術創(chuàng)傷激活的過度應激反應，調節(jié)細胞因子反應，維持促/炎性細胞因子平衡，對術后患者的康復具有重要意義。因此術后鎮(zhèn)痛越來越受到人們關注。

超前鎮(zhèn)痛是一種阻止外周損傷沖動向中樞的傳遞及傳導建立的一種鎮(zhèn)痛治療方法，是在傷害性感受產生之前，就給予抗傷害處理，以阻斷傷害性刺激傳入中樞從而達到減少術后鎮(zhèn)痛藥用量的目的[2]。手術從切皮開始就啟動了疼痛信號向中樞的傳遞，并協(xié)同隨之而來的繼發(fā)性炎癥反應導致了術后疼痛。這些傷害性刺激過程能引起中樞及外周神經系統(tǒng)長時間的改變，并導致術后疼痛時間和程度的增加。術區(qū)炎癥導致了傷害性感受器閾值下調，而外周神經元持續(xù)的信號傳入則引起脊髓神經元興奮性的增加，這就是所謂的外周敏感化和中樞敏感化[3-4]。

氟比洛芬酯是一種靜脈用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，靜脈推注后被脂微球釋放后迅速水解成氟比洛芬，選擇性靶向聚集在手術切口及炎性反應部位。被前列腺素(PG)合成細胞(如巨噬細胞和中性白細胞)攝取，抑制PG的生理合成，達到強力速效的鎮(zhèn)痛作用[2]。

董慶龍等[5]報道了經尿路微創(chuàng)手術術后仍然有中等度以上的術后疼痛，本觀察結果也顯示，mPCNL術后，N組患者各觀察時點VAS評分均＞3分，即提示mPCNL術后24 h內仍有中度以上的疼痛。何型穎等[6]報道了使用靜注氟比洛芬酯對胸科手術患者術后疼痛具有明顯減緩作用。對本研究觀察，K組術后各觀察時點的VAS評分低于N組，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明手術前使用氟比洛芬酯1 mg/kg抑制疼痛的效果好，療效持續(xù)時間超過其藥理作用時間(消除半衰期為5.8 h)，應與超前鎮(zhèn)痛有關。本次兩組患者術終都未給予止嘔藥，故術后惡心、嘔吐發(fā)生率較高[4]，因為氟比洛芬酯是非選擇性所以對環(huán)氧化酶(COX1)也有抑制作用，通過促進某些前列腺素的生物合成而保護胃黏膜及抑制胃酸分泌[7]，本文患者沒有觀察到與氟比洛芬酯確切有關的不良反應，可能與例數較少有關。同時顯示兩組之間沒有明顯的差異，說明氟比洛芬酯沒有明顯增加術后惡心、嘔吐的作用。

與傳統(tǒng)的術后患者自控鎮(zhèn)痛的方法相比，超前鎮(zhèn)痛最大的優(yōu)點在于簡單，易于實施。本研究給予氟比洛芬酯作為術前超前鎮(zhèn)痛，術后24 h能達到理想的止痛鎮(zhèn)痛效果，說明氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛是一項有效、可行、方便、易行的臨床治療手段，能有效地減輕術后疼痛，值得在臨床上進一步推廣。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：2564-2565.

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[4]段礪瑕,李曉玲.氟比洛芬酯注射液的藥理作用及臨床應用[J].中國新藥雜志,2004,13(9)：8511.

[5]董慶龍,莊小雪,歐陽葆怡,等.微創(chuàng)尿路內鏡術后疼痛的比較研究[J].現代臨床醫(yī)學生物工程學雜志,2005,11(4)：285-287.

[6]何型穎,劉 虎,袁紅斌,等.靜注氟比洛芬酯對胸科手術患者術后鎮(zhèn)痛效應的影響[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2007,13(5)：266-268.

[7]王云姣,程智剛,孫志華,等.氟諾昔康預注的腹腔鏡膽囊切除術后超前鎮(zhèn)痛效果[J].臨床麻醉學雜志,2006,22(2)：106-107.