王光權(quán)，王 龍，王光棟

（瓊海市人民醫(yī)院加強治療科，海南 瓊海 571400）

大黃是我國常用的中草藥之一，近年來有研究表明其能明顯改善危重癥患者的胃腸功能障礙。我們自2009年起將大黃應(yīng)用于創(chuàng)傷性休克合并胃腸功能障礙及腸源性膿毒血癥患者的治療，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2011年1月本院中心ICU收治合并胃腸道功能障礙的嚴重創(chuàng)傷患者60例，其中男性38例，女性22例，年齡18～65歲，平均(38±13)歲。診斷均經(jīng)CT、X線、B超及手術(shù)證實，其中四肢及骨盆骨折32例，腹部實質(zhì)性臟器損傷12例，擠壓傷8例，燒傷8例。所有患者根據(jù)有明確的外傷病因，并結(jié)合血壓、心率、神志、尿量、周圍組織灌注情況及血乳酸等指標(biāo)，達到休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。將患者隨機分為治療組及對照組，每組各30例，兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組常規(guī)給予抗休克、防治感染、止血及呼吸和循環(huán)等重要臟器功能支持治療，有手術(shù)指征的行手術(shù)治療。大黃治療組在相應(yīng)綜合搶救措施基礎(chǔ)上給予生大黃粉20 g以溫開水50 ml調(diào)勻后經(jīng)胃管鼻飼，每日兩次，共治療10 d。

1.3 腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) 不耐受飲料和食物，腹脹、腸鳴音減弱或消失[2]。胃腸麻痹緩解標(biāo)準(zhǔn)：用藥后72 h，患者腹脹明顯減輕或緩解，由腸麻痹到中等強度腸鳴音(＞3～4次/min)或腸鳴音活躍，且能耐受要素飲食[3]。

1.4 血清白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的測定 兩組患者分別于入院后即抽取外周靜脈血，治療前、治療后的1 d、5 d、10 d抽取患者外周靜脈血(正常對照組體檢時取血)，即刻分離血清，置于-20℃儲存待檢。應(yīng)用雙抗體夾心ELISA法。IL-1β、IL-6及TNF-α測定的ELISA診斷試劑盒由華美生物工程有限公司提供，操作嚴格按試劑盒說明書進行。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腸功能恢復(fù)率 治療組中有23例胃腸功能恢復(fù)，有效率為76.7%。對照組中僅13例胃腸功能恢復(fù)，有效率為43.3%，大黃治療明顯改善腸功能障礙，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017)。

2.2 存活患者腸功能障礙持續(xù)時間 治療組因MOSF死亡1例，存活29例患者腸功能障礙持續(xù)時間為(1.7±0.9)d，對照組死亡2例(MOSF、膿毒血癥)，存活28例患者其腸功能障礙持續(xù)時間為(3.8±1.7)d。治療組比對照組腸功能障礙持續(xù)時間明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 大黃對創(chuàng)傷性休克患者體內(nèi)炎癥因子水平的影響 如圖1所示，治療前兩組TNF-α、IL-1β、IL-6等炎癥因子的水平基本一致，隨時間推移，兩組上述因子水平均升高，在第5天回落，第10天降至最低。但治療后的上述因子水平，治療組低于對照組，其中以第5天TNF-α、IL-1β、第10天的IL-1β最為明顯，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 兩組治療前后血清炎癥因子水平的變化

3 討論

臨床研究或動物模型都已證實，胃腸道是最不耐受缺血的器官之一。在創(chuàng)傷性休克狀態(tài)下，組織本身有效灌流減少，再加之血流重新分布，使得胃腸道缺血突出且持久，其臨床表現(xiàn)為不耐受飲食，腹脹、腸鳴音減弱或消失甚至應(yīng)激性潰瘍出血等一系列胃腸功能障礙[2]。此時，胃腸道黏膜的防御機能降低(主要為缺血所致)而損傷因素增強，加上神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，如若再合并細菌移位、繼發(fā)感染等可導(dǎo)致嚴重的腸源性膿毒血癥，失控的膿毒血癥可向多器官功能障礙乃至多器官衰竭(Multiple organ failure，MOF)發(fā)展。同時，由于細胞缺血、缺氧產(chǎn)生的大量血管活性物質(zhì)、炎性因子、組織因子，如腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factor，TNF)、白介素(Interleukin，IL)、白三烯(Leukotriene，LT)等釋放入血，可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合癥(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)加重機體氧耗、生成大量自由基，造成肺、腎、肝、心等多個臟器的損害，發(fā)展成為MOF，嚴重影響患者預(yù)后。

大黃藥用歷史悠久，始載于神農(nóng)本草經(jīng)，主要成分是大黃素、大黃酸、蘆薈和鞣質(zhì)等，可清熱解毒、通里攻下、活血化瘀，瀉實熱、下積滯、行瘀結(jié)，還可改善微循環(huán)、蕩滌胃腸內(nèi)細菌和毒素，促進新陳代謝，臨床上通常用于治療泄瀉、也用于治療急性扁桃體炎、膽囊炎等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的炎癥。本研究結(jié)果顯示創(chuàng)傷休克患者并發(fā)胃腸功能障礙后，在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上使用大黃可減少胃腸功能障礙的持續(xù)時間，顯著改善胃腸功能。同時血漿炎癥因子水平在休克后呈現(xiàn)先升后降的趨勢，在治療后第5天、第10天血漿炎癥因子水平顯著低于治療后第1天。與對照組相比，大黃治療組的TNF-α、IL-1β、IL-6下降趨勢更為明顯，且IL-1β差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明大黃可降低休克患者體內(nèi)炎癥因子水平，這可能是大黃改善其胃腸功能的機制之一。

此外，大黃改善胃腸功能的機制可能還包括促進胃腸道血流的恢復(fù)和清除氧自由基。陳德昌等[4]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用大黃能明顯提高休克-復(fù)蘇后的動物胃腸黏膜的pH值，而pH值能正確反映胃腸黏膜的血流灌注和功能狀態(tài)，說明大黃可改善胃腸道低灌注的狀態(tài)。臨床研究[5]顯示大黃治療急性重癥胰腺炎時，患者血清中丙二醛含量明顯下降、超氧化物歧化酶的含量升高，提示大黃具有抗氧自由基作用。而陳季斌等[6]的研究結(jié)果提示大黃能清除O-2、H2O2和其他活性氧，抑制脂質(zhì)過氧化。

對于胃腸道功能障礙，傳統(tǒng)的抑酸和促進胃動力治療療效較差，甚至可能由于使用抑酸劑，胃酸濃度降低反導(dǎo)致腸道細菌的移位。而大量的臨床和基礎(chǔ)研究證明大黃具有改善胃腸道血流、保護胃黏膜、促進胃腸蠕動、排空毒素的作用，治療危重癥患者胃腸道功能障礙作用確切，且取材容易，治療費用經(jīng)濟，可推廣應(yīng)用于臨床，對改善創(chuàng)傷休克患者預(yù)后具有積極意義。

[1]楊 鎮(zhèn).外科休克[M]//外科學(xué).6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：46.

[2]劉大為.重癥患者的胃腸功能障礙[M]//實用重癥醫(yī)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：657-658.

[3]李永領(lǐng),張 榮,朱烈烈,等.大黃對嚴重多發(fā)傷患者胃腸功能障礙的治療作用[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2008,26(6)：1286-1288.

[4]陳德昌,楊興易,姜興祿,等.大黃對胃腸道血流灌注影響的臨床與實驗研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2000,20(7)：515-518.

[5]盧文獻,倪 軍,張三林,等.大黃對重癥急性胰腺炎患者血清丙二醛及超氧化物歧化酶的影響[J].實用醫(yī)藥雜志,2004,21(7)：655.

[6]陳季斌,胡天喜.大黃清除活性氧的作用[J].中國藥學(xué)雜志,1996,11(2)：71-75.