黃榮寧，陳顯源，林 英，譚曉明

（玉林市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科1、呼吸內(nèi)科2，廣西 玉林 537000）

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征的呼吸系統(tǒng)常見病和多發(fā)病。近年來研究發(fā)現(xiàn)，血液的高凝狀態(tài)及血栓前狀態(tài)是加速COPD進(jìn)展的重要原因，因此檢測(cè)血漿D-D對(duì)COPD將具有重大意義。本文通過對(duì)50例COPD患者進(jìn)行了D-D及血?dú)夥治鰷y(cè)定，初步顯示D-D與COPD具有明顯的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2010年1月至2011年5月我院呼吸內(nèi)科收治COPD患者50例，其中急性加重期患者30例，緩解期患者20例，全部符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[1]。并除外測(cè)試前兩周服用過阿斯匹林、華法令等抗凝藥物，合并心腦血管疾病，肝、腎等功能障礙性疾病及血液病的患者。其中男39例，女11例，年齡58～78歲，平均（64±12)歲；對(duì)照組30例，均為健康體檢者，年齡46～74歲，平均（54±16)歲，男22例，女8例。

1.2 方法 （1)標(biāo)本收集：COPD患者入院次日清晨空腹及治療緩解后清晨空腹抽血，血?dú)夥治鰹樽≡寒?dāng)日及緩解期抽血；對(duì)照組于體檢當(dāng)日清晨空腹抽血。（2)檢測(cè)方法：D-D用內(nèi)置109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝劑的真空抽血管抽取肘前靜脈血4 ml（抗凝劑與血的體積比為1/9)于4℃，3 000轉(zhuǎn)/min離心15 min，吸取血漿于-20℃保存待檢，用日本Sysmex CA-7000全自動(dòng)血凝儀、Sysmex生產(chǎn)的免疫比濁法D-D試劑測(cè)定。血?dú)夥治龀閯?dòng)脈血1 ml（肝素抗凝)，用美國NOVA PHOX血?dú)夥治鰞x測(cè)定，但取血前均應(yīng)停止吸氧30 min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較做t檢驗(yàn)，血?dú)夥治雠cD-D關(guān)系用直線相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 COPD患者與健康體檢者D-D水平比較 表1顯示COPD急性加重期患者D-D水平明顯高于COPD緩解期及健康體檢者。

表1 COPD患者與健康體檢者D-D水平比較(±s)

表1 COPD患者與健康體檢者D-D水平比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05；△△D-D參考值：＜0.5 mg/L。

組別 例數(shù)D-D（mg/L）△△COPD急性加重期COPD緩解期對(duì)照組30 20 30 1.56±0.76△0.48±0.21 0.37±0.14

2.2 COPD急性加重期患者治療前后D-D、PaO2和PaCO2比較 表2顯示治療后D-D明顯下降，PaO2升高，PaCO2明顯下降。

表2 COPD急性加重期患者治療前后D-D和動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^(±s)

表2 COPD急性加重期患者治療前后D-D和動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^(±s)

注：治療前后比較，△P＜0.01；△△急性加重期動(dòng)脈血PaO2和與D-D水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.82，P＜0.01）；△△△急性加重期動(dòng)脈血PaCO2與D-D水平呈正相關(guān)（r=0.61，P＜0.05），1 mmHg=0.133 kPa。

時(shí)間 例數(shù)D-D(mg/L)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)治療前治療后30 30 1.56±0.76 0.78±0.88△57.3±16.0△△78.2±9.0△66.7±17.0△△△44.5±8.0△

3 討 論

在生理狀態(tài)下，人體內(nèi)保持著凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡，以保證纖維蛋白及時(shí)形成和清除，如果這一平衡遭到破壞，會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)凝血傾向增強(qiáng)、纖維蛋白聚集、纖維蛋白降解產(chǎn)物增加和D-D含量增加。由于COPD患者肺部基本病理表現(xiàn)是肺氣腫與小氣道炎癥，不僅肺泡受到破壞，而且肺泡間隔組織中微血管、毛細(xì)血管前段動(dòng)脈也會(huì)受到損害，加上肺血管存在大量受體和血管活性物質(zhì)，當(dāng)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞等受到激活、損傷后，可發(fā)生功能紊亂，大量釋放炎癥介質(zhì)，激活凝血系統(tǒng)；同時(shí)，低氧血癥導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，從而增加了血液的黏度；此外，氧化應(yīng)激、高碳酸血癥均可損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能，而損傷的內(nèi)皮細(xì)胞又可促進(jìn)血液凝固[2]。目前已知COPD患者血液多存在高粘、高凝固狀態(tài)，甚至存在血栓前或血栓狀態(tài)，且以急性加重期多見，其原因多與以下因素有關(guān)[3]：①長期慢性缺氧可引起代償性紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞膜的能量代謝發(fā)生紊亂，順應(yīng)性下降，紅細(xì)胞聚集能力增強(qiáng)，使血液黏度增高；②長期組織缺氧促使白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞釋放多種炎性介質(zhì)干擾素-2（IFN-2）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等，導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞損害并刺激血小板粘附和聚集；③COPD急性加重期患者普遍存在抗凝血酶-Ⅲ（AF-Ⅲ）活性顯著降低、血液抗凝功能減退等情況。

D-D是交聯(lián)纖維蛋白及其特異性降解的產(chǎn)物，血液中D-D的出現(xiàn)表明體內(nèi)有纖維蛋白形成和溶解，可作為反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物已得到廣泛的認(rèn)可。研究表明，在COPD急性加重期患者體內(nèi)的改變可能與肺泡毛細(xì)血管充血、內(nèi)皮細(xì)胞的損傷有關(guān)，從而激活了凝血及纖溶系統(tǒng)，使D-D產(chǎn)生增加。多數(shù)研究已經(jīng)證實(shí)，COPD急性加重期患者血漿D-D明顯增高，且隨治療病情好轉(zhuǎn)而逐漸下降，故檢測(cè)D-D對(duì)體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓塞疾病的診斷、療效觀察、預(yù)后判斷具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值[4-7]。本組資料顯示，COPD急性加重期患者血漿D-D水平明顯高于對(duì)照組，提示可能存在血栓前狀態(tài)，治療后患者血漿D-D明顯下降，而COPD緩解期患者血漿中D-D的水平升高不明顯。本組資料還顯示，COPD急性加重期患者動(dòng)脈血PaO2與D-D水平呈負(fù)相關(guān)，而動(dòng)脈血PaCO2與D-D水平呈正相關(guān)，表明低氧血癥、高碳酸血癥與患者血漿D-D水平的增高有著密切關(guān)系。這些提示對(duì)COPD患者進(jìn)行D-D、血?dú)夥治鰴z測(cè)，有利于臨床治療和預(yù)后的判定。文獻(xiàn)報(bào)道，COPD患者應(yīng)用肝素治療后，患者D-D、纖維蛋白原(Fib)等凝血指標(biāo)均明顯下降，同時(shí)伴有動(dòng)脈血PaCO2降低和PaO2增高，進(jìn)一步表明了凝血系統(tǒng)變化與血?dú)飧淖兇嬖谙嚓P(guān)性[8]，值得今后重視。由于本組檢測(cè)樣本尚小，更多的臨床意義評(píng)價(jià)有待進(jìn)一步研究。

總之，COPD患者血管中D-D含量異常增加，是造成血液高凝狀態(tài)的重要因素，故應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)D-D水平，在臨床上應(yīng)及時(shí)糾正缺氧、應(yīng)用解痙藥物以及適當(dāng)?shù)慕o予抗凝藥物，可望是改善COPD患者預(yù)后的重要措施。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.

[2]李立宇,王 辰,龐寶森.慢性阻塞性肺疾病與凝血-纖溶功能異常[J].國際呼吸雜志,2007,27(14)：1081-1083.

[3]方宗君,蔡映云.中國慢性阻塞性肺疾病康復(fù)治療的現(xiàn)狀和展望[J].中國臨床康復(fù),2003,7(24)：3370-3372.

[4]李燕舞.慢性阻塞性肺疾病患者血?dú)夥治雠cD-二聚體纖維蛋白原的相關(guān)性研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(12)：1592-1594.

[5]張 靜,劉慶玲,熊德標(biāo),等.血漿D-二聚體的檢測(cè)和血?dú)夥治鲈诼宰枞苑渭膊≈械南嚓P(guān)性探討[J].中國醫(yī)學(xué)前沿,2010,5(16)：73,8.

[6]黃 河.慢性阻塞性肺疾病患者血漿纖維蛋白原、D-二聚體監(jiān)測(cè)的臨床意義[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2009,6(4)：104-105.

[7]俞綺虹,李月川.慢性阻塞性肺疾病患者D-二聚體和抗凝血酶Ⅲ水平及預(yù)后的關(guān)系[J].天津醫(yī)藥,2010,38(5)：389-391.

[8]馬五林.抗凝療法在慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志,2009,30(18)：32-33.