周曉筠，王祥云

(1.中山市博愛醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528403；2.東莞市石龍人民醫(yī)院，廣東 東莞 523326)

硬膜外阻滯麻醉對剖宮產母嬰生理干擾較小，剖宮產手術在國內仍廣泛采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，但由于硬膜外阻滯效果有時不夠完善，且絕大多數產婦術前都存在有不同程度的焦慮、恐懼心理，常需要輔助應用一些麻醉性鎮(zhèn)痛藥物消除產婦的疼痛和不適感，然而幾乎所有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛性麻醉藥物都能對產婦產生呼吸循環(huán)抑制且能通過胎盤屏障抑制新生兒呼吸，故麻醉及鎮(zhèn)靜藥的應用十分謹慎。七氟醚是一種較理想的新型吸入麻醉藥，誘導和消除十分迅速，國外已將其用于剖宮產手術，本研究旨在探討七氟醚輔助硬膜外阻滯用于剖宮產對新生兒Apgar評分的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1～10月在我院擬行擇期剖宮產足月初產婦80例，ASAⅠ～Ⅱ級，排除妊娠合并癥和胎兒宮內低氧病例。術前充分禁食8 h、禁水4 h，隨機分為七氟醚吸入輔助硬膜外阻滯麻醉組(實驗組，n=40)和單純硬膜外阻滯麻醉組(對照組，n=40)。

1.2 麻醉與檢測 術前30 min常規(guī)肌注魯米那0.1 g、阿托品0.5 mg，產婦入手術室后常規(guī)檢測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動脈壓(MAP)(1 mmHg=0.133 kPa)、血氧飽和度(SpO2)，建立肘正中靜脈通道，于麻醉前輸入膠體液300～500 ml，面罩吸O23 L/min，每組均于L2～3或L3～4穿刺點行硬膜外阻滯，穿刺針確定在硬膜外腔后向頭側置入硬膜外導管3～4 cm，首次試驗量2%利多卡因4 ml觀察10 min后，無腰麻征及其他不良反應，再追加2%利多卡因10～15 ml，調節(jié)感覺阻滯平面最高為T6；實驗組于切皮前面罩吸入七氟醚6%～8%至產婦意識完全消失，再以1.5%～2.5%的濃度維持，直至胎兒娩出后停止吸入七氟醚，對照組產婦完全清醒，術中不加任何輔助藥。分別觀察并記錄兩組產婦的生命體征，新生兒出生1 min、5 min和10 min的Apgar評分，當Apgar評分≤7分時認為新生兒呼吸受抑制。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用PEMS 3.1 for Windows統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，所得數據以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組產婦的年齡、體重、孕期、切皮到新生兒娩出時間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1，兩組產婦從切皮至新生兒娩出時間均在5～10 min內。

表1 產婦一般資料比較(±s，n=40)

表1 產婦一般資料比較(±s，n=40)

注：與對照組比較，*P＞0.05。

組別 年齡(歲)體重(kg)妊期(周)切皮至娩出時間(min)對照組實驗組27.12±3.26 26.75±3.48*63.21±7.73 62.84±8.21*38.49±2.41 38.76±2.24*6.54±1.57 6.72±1.84*

2.2 新生兒出生后各時點Apgar評分 兩組間新生兒出生后各時間點1 min、5 min、10 min的Apgar評分差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，其中實驗組有3例新生兒Apgar評分≤7分(7.5%)，對照組有2例(5.0%)，經吸氧簡單處理后5 min的Apgar評分兩組均為10分，見表2。

表2 新生兒出生后各時點Apgar評分(±s，n=40)

表2 新生兒出生后各時點Apgar評分(±s，n=40)

注：與對照組比較，*P＞0.05。

組別1 min 5 min 10 min對照組實驗組9.32±0.74 9.03±0.62*10 10 10 10

2.3 檢測項目 兩組產婦術中HR、MAP、RR、SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組產婦HR、MAP、RR、SpO2比較(±s，n=40)

表3 兩組產婦HR、MAP、RR、SpO2比較(±s，n=40)

注：與對照組比較，*P＞0.05

組別HR(bpm)MAP(mmHg)RR(bpm)SpO2(%)對照組實驗組84.6±8.5 85.3±7.8*80.2±5.3 79.5±4.1*18.5±2.9 17.8±2.4*98.3±1.5 98.9±1.2*

3 討 論

剖宮產手術的麻醉不但要考慮對產婦的鎮(zhèn)痛完善，更要考慮對產婦、新生兒等各方面的影響。在美國，剖宮產80%～90%在區(qū)域阻滯麻醉下實施，蛛網膜下腔麻醉和硬膜外麻醉幾乎各占一半，區(qū)域阻滯麻醉成為更佳的技術[1]，目前國內主要也采用硬膜外阻滯或腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉等椎管內阻滯麻醉方式，主要是考慮對產婦及新生兒影響較小，且比全麻用藥簡單，術中產婦惡心嘔吐及仰臥位低血壓綜合征發(fā)生率低，麻醉平穩(wěn)便于管理，安全性已得到公認。但由于硬膜外麻醉是一種節(jié)段性阻滯，腹壁、腹腔神經支配來自胸壁神經，而盆腔臟器、子宮則主要由腰骶神經支配，在剖宮產時存在硬膜外阻滯不全導致消除產婦應激反應方面存在一定的局限性，且這種麻醉方式的產婦完全清醒，大多數產婦存在恐懼心理和手術牽拉不適，既往常常輔助杜冷丁、芬太尼等麻醉性鎮(zhèn)痛藥強化麻醉效果，而這兩類藥物因脂溶性較高，易透過胎盤屏障，對新生兒的呼吸有一定的抑制作用，因此，剖宮產時麻醉性輔助用藥應根據其特點謹慎選用。

七氟醚是一種新型吸入麻醉藥，血/氣分配系數低，為0.63～0.69，主要通過肺排除，吸收和清除迅速，具有誘導快、血流動力學穩(wěn)定，兼有一定的鎮(zhèn)痛和肌松效果，對呼吸和心血管的抑制少，安全性高。國外已有將七氟醚用于剖宮產的研究，Jirasirtham等[2]報道七氟醚用于剖宮產在吸入大約0.5 MAC(肺泡氣最低有效濃度)七氟醚對新生兒Apgar評分無影響。七氟醚雖可通過胎盤，但是胎兒體內血藥濃度在很長時間內比母體中的濃度低[3]，剖宮產術中胎兒娩出時間多在5～10 min內，子宮及胎兒接觸藥物時間短，進而延遲麻醉藥抑制效應的特性，胎兒藥物被逐步稀釋[4]，娩出時胎兒血藥濃度已較低，因此不會明顯抑制新生兒呼吸。我們采納Apgar評分是臨床上最常用的評價新生兒各項狀況的指標，用于判斷新生兒有無窒息及窒息的嚴重程度：l min評分是出生當時的情況，反映在宮內的情況；而5 min及10 min的評分則反映復蘇效果，與新生兒預后關系密切[5]。通過研究實驗組產婦切皮前吸入1.5%～2.5%七氟醚維持麻醉，有效減輕了產婦的恐懼、焦慮心理和牽拉不適反應，產婦的滿意度明顯增高，雖然實驗組有3例新生兒Apgar評分≤7分(7.5%)；對照組有2例(5.0%)，經吸氧簡單處理后兩組新生兒5 min的Apgar評分兩組均為10分，經分析七氟醚吸入輔助硬膜外阻滯麻醉與單純硬膜外阻滯麻醉用于剖宮產術在新生兒1 min、5 min、10 min的Apgar評分結果差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明七氟醚吸入輔助硬膜外阻滯麻醉用于剖宮產對新生兒Apgar評分無明顯影響，產婦吸入七氟醚對產婦及新生兒是安全、可行的。

通過上述病例的觀察和分析，我們認為硬膜外阻滯麻醉用于健康產婦擇期剖宮產時，吸入1.5%～2.5%適當濃度的七氟醚，可產生更完善的鎮(zhèn)痛效應,能有效解除產婦的恐懼、焦慮心理和牽拉不適，降低了手術應激反應對產婦及胎兒的損傷，對新生兒Apgar評分無明顯影響，對產婦及新生兒均安全可靠，七氟醚是剖宮產手術硬膜外阻滯時比較理想的輔助用藥。

[1]岳 云,吳新民,羅愛倫,主譯.摩根臨床麻醉學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：753.

[2]Jirasiritham S,Gantivitayatan K,Sirivararom P.Over half MAC sevflurane in Caesarean section[J].J Med Assoc Thai,2005,88：914-920.

[3]夏 云.目前產科麻醉中的熱點討論[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2007,28(4)：380-384.

[4]李仲廉,鄧乃封.婦產科麻醉學[M].天津：天津科學技術出版社,2001：18-19.

[5]樂 杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：73.