劉秋景

(廣州市天河區(qū)紅十字會醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510623)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是急診科常見病，該疾病具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，反復(fù)發(fā)作、需住院治療的患者病死率高達(dá)22%[1]，因而急診科需要一種能簡單、有效評估AECOPD預(yù)后的量表，以決定患者是否轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室或呼吸科進(jìn)一步治療。APACHEⅡ是危重癥領(lǐng)域常用評分表，但操作過于繁瑣，最近Edwards等[2]用更簡易的社區(qū)獲得性肺炎評分(CURB-65)有效地判斷了AECOPD短期預(yù)后。本研究旨在探討CUBR-65和APACHEⅡ評分對AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭預(yù)后評估的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般情況 回顧性分析我院2009年1月至2010年12月急診科收治的55例AECOPD患者，COPD診治及治療緩解判定符合2007年中國COPD指南標(biāo)準(zhǔn)[3]，急性加重期指短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)，Ⅱ型呼衰指血?dú)夥治鯬aO2＜60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且 PaCO2＞50 mmHg；機(jī)械通氣指征符合2006年中國機(jī)械通氣指南[4]。55例患者中男40例，女15例，年齡(75.13±10.27)歲。所有患者均有肺部感染，合并高血壓26例，冠心病10例，陳舊性肺結(jié)核11例。急診科或轉(zhuǎn)科后住院期間死亡25例(死亡組)，最后緩解出院30例(緩解組)。

1.2 方法 取患者入急診科第一個(gè)24 h內(nèi)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果和生理參數(shù)最差值，分別按APACHEⅡ[5]和CURB均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)65[2]評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分(見表1)，分別求兩種評分ROC曲線下面積，評價(jià)其對患者預(yù)后的判別能力。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，三種評分與病死率相關(guān)性檢驗(yàn)用Pearson檢驗(yàn)，預(yù)后判別效能采用ROC曲線，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 CURB-65評分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者年齡、APACHEⅡ、CURB-65評分、機(jī)械通氣天數(shù)、住院天數(shù)、住院次數(shù)、全身抗生素使用天數(shù)比較 死亡組年齡、APACHEⅡ、CURB-65評分均較存活組高，但年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。死亡組機(jī)械通氣天數(shù)、住院天數(shù)和抗生素使用天數(shù)增加，而住院次數(shù)減少，但與緩解組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.2 不同APACHEⅡ、CURB-65評分病死率比較 AECOPD并Ⅱ型呼衰患者病死率與兩種評分值均呈正相關(guān)，APACHEⅡ、CURB-65相關(guān)系數(shù)分別為0.554(P=0.000)和0.563(P=0.000)。當(dāng)兩種評分分別大于20分、3分時(shí)其病死率明顯增加。頻數(shù)分布顯示兩種評分中位數(shù)及四分位間距分別18(14，28)和2(2，3)，見表3和表4。

2.3 不同評分ROC曲線下面積比較 APACHEⅡ、CURB-65評分ROC曲線下面積及95%CI分別為0.812(0.696，0.928)，P=0.000；0.811(0.696，0.925)，P=0.000，見圖1。

表2 AECOPD緩解與死亡兩組患者各項(xiàng)參數(shù)比較(±s)

表2 AECOPD緩解與死亡兩組患者各項(xiàng)參數(shù)比較(±s)

組別緩解組死亡組t值P值例數(shù)30 25年齡(歲)73.2±11.1 77.4±8.9-1.515 0.136 APACHEⅡ(分)16.1±6.4 26.3±9.2-4.691 0.000 CURB-65(分)1.9±0.8 2.9±0.8-4.965 0.000機(jī)械通氣天數(shù)(d)8.1±12.8 14.4±18.0-1.514 0.136住院天數(shù)(d)16.0±14.9 18.7±19.3-0.58 0.564住院次數(shù)7.5±7.8 5.1±5.1 1.304 0.198抗生素使用天數(shù)(d)15.4±14.8 18.3±18.6-0.649 0.519

表3 不同APACHEⅡ評分AECOPD并Ⅱ型呼衰患者病死率

表4 不同CUBR-65評分AECOPD并Ⅱ型呼衰患者病死率

圖1 兩種評分ROC曲線下面積比較

3 討論

AECOPD并Ⅱ型呼衰患者預(yù)后不佳，然而臨床上缺乏簡易、有效評估其預(yù)后的量法[2,6]。APACHEⅡ評分反映患者病情嚴(yán)重性及其本身儲備抗病能力，所用指標(biāo)均為臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目，自制定后被廣泛采用，目前已成為全球評估危重病預(yù)后應(yīng)用最廣泛的系統(tǒng)。

有研究指出低體重指數(shù)(BMI)、年齡、長期口服糖皮質(zhì)激素、呼吸頻率、二氧化碳分壓(PaCO2)和伴隨其他疾病均與AECOPD病死率相關(guān)[7]。APACHEⅡ評分包含與病死率相關(guān)的眾多參數(shù)，近年來多研究以該評分評估AECOPD患者預(yù)后，然而各研究結(jié)論不一致[8]。Breen 等[9]發(fā)現(xiàn) APACHEⅡ評分、PaCO2與AECOPD住院患者病死率獨(dú)立相關(guān)，Aburto等[8]認(rèn)為APACHEⅡ與AECOPD住院患者病死率無相關(guān)性。本研究表明APACHE II評分與患者病死率呈正相關(guān)，當(dāng)其分值＞20分時(shí)病死率明顯增加，其ROC曲線下面積0.812，顯示中度診斷效能。

肺部感染是COPD急性加重期最常見的因素，同樣需要抗生素治療，有人認(rèn)為可用社區(qū)獲得性肺炎評分(CRB-65/CURB-65)評估AECOPD預(yù)后[10]。CRB-65/CURB-65主要用于評估社區(qū)獲得性肺炎院外或者院內(nèi)治療，缺乏血清學(xué)指標(biāo)則采用CRB-65評分表[11]。Chang等[10]前瞻性研究252例AECOPD并Ⅱ型呼衰患者，發(fā)現(xiàn)CURB-65評分對評估短期病死率有良好效果，其30 d內(nèi)病死率ROC曲線下面積為0.733。本研究表明CURB-65≥3分時(shí)患者病死率顯著升高，其ROC曲線下面積0.811，診斷效能與APACHEⅡ類似，但該評分遠(yuǎn)比APACHEⅡ簡易可行，推薦急診AECOPD患者CURB-65≥3分，早期病死率高的AECOPD患者接受重癥監(jiān)護(hù)治療[2]。

綜上所述，CURB-65評分對AECOPD患者預(yù)后評估效能與APACHEⅡ類似，但CURB-65操作更簡易推薦臨床推廣使用。同時(shí)本研究顯示CURB-65、APACHEⅡ評分分別大于3分、20分時(shí)，患者病死率明顯增加，可作為急診科轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室治療的參考指標(biāo)。

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