曾鵬程

(廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院CT室 廣東佛山 528500)

主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫(Aortic Intramural Hematoma,AIH)是指沒(méi)有內(nèi)膜撕裂口的主動(dòng)脈夾層,一般認(rèn)為是主動(dòng)脈夾層的一種變異形式[1],可發(fā)展為急性?shī)A層,因此,主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的癥狀、體征及危險(xiǎn)程度與主動(dòng)脈夾層一致[2]。但主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的病理基礎(chǔ)、發(fā)病機(jī)制及影像上又不同于主動(dòng)脈夾層。CT、MRI及超聲均可作為診斷AIH的非創(chuàng)性影像手段,由于多層螺旋CT(MSCT)可大范圍、薄層掃描,掃描數(shù)據(jù)并可傳至工作站行多種重建,包括多平面重建(MPR),曲面重建(CPR),最大密度投影(MIP)和容積重建(VR),因此多層螺旋CT對(duì)壁內(nèi)血腫有非常大的診斷價(jià)值。本研究分析12例主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的CT表現(xiàn),以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),為臨床診治提供更多有意義的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)12例胸背痛,臨床懷疑主動(dòng)脈病變的患者行螺旋CT掃描并診斷為主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫,其中男性5例,女性7例,年齡52～88歲,平均年齡74.5歲,均以突發(fā)胸痛或胸背痛入院,其中10例有明確高血壓病史,糖尿病2例,心肌梗死1例,8例CT顯示有明顯動(dòng)脈粥樣硬化。

1.2 掃描方法

采用TOSHIBA Aquilion4排螺旋CT掃描,掃描條件為管電壓120Kv,管電流250mA,層厚為2mm,重建間隔為1mm,螺距3.5,靜脈注射非離子型造影劑100mL,速度3.5mL/s,掃描范圍為胸腹主動(dòng)脈,應(yīng)用人工智能觸發(fā)掃描(SureStart),當(dāng)感興趣區(qū)CT值達(dá)到預(yù)設(shè)值(140HU)時(shí),掃描自動(dòng)開(kāi)始。橫軸位薄層圖像傳至美國(guó)Vital公司的Vitrea 2工作站進(jìn)行后處理,重建的方式有多平面重建(MPR),曲面重建(CPR),最大密度投影(MIP)和容積重建(VR)。

1.3 CT診斷標(biāo)準(zhǔn)

平掃主動(dòng)脈壁呈新月形或同心圓形高密度增厚＞5mm(主動(dòng)脈壁正常＜3mm),增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化,無(wú)明確內(nèi)膜片或真-假腔。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫和夾層一樣,分A型(累及升主動(dòng)脈)和B型(不累及升主動(dòng)脈)。

由兩名高年資CT診斷醫(yī)生在后處理工作站獨(dú)立分析,有不同意見(jiàn)經(jīng)過(guò)商討后得出一致結(jié)論。

2 結(jié)果

12例主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫中,A型4例,B型8例；其中B型主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫中,累及胸腹主動(dòng)脈的4例,累及胸主動(dòng)脈3例,僅累及腹主動(dòng)脈1例；4例A型壁內(nèi)血腫均合并心包及胸腔少量積液,其中2例A型壁內(nèi)血腫發(fā)展為急性?shī)A層。

CT增強(qiáng)掃描4例壁內(nèi)血腫伴穿透性潰瘍,表現(xiàn)為造影劑進(jìn)入增厚的主動(dòng)脈壁,形成“龕影”,8例動(dòng)脈粥樣硬化顯示動(dòng)脈管壁見(jiàn)斑點(diǎn)狀、條狀鈣化,2例A型壁內(nèi)血腫發(fā)展為急性?shī)A層,顯示內(nèi)膜移位及真假雙腔。

3 討論

過(guò)去人們對(duì)壁內(nèi)血腫的了解不多,常診斷為主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈粥樣硬化的主動(dòng)脈壁增厚,有報(bào)道顯示在診斷為主動(dòng)脈夾層患者中有13%～27%為壁內(nèi)血腫[3]。1920年,Krukenburg[4]首先描述主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫為一種沒(méi)有內(nèi)膜破裂、沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穿通潰瘍形成的一種特殊類型的夾層,但最近人們才承認(rèn)主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫在臨床和影像上不同于主動(dòng)脈夾層,動(dòng)脈壁滋養(yǎng)血管(vasa vasorum)破裂出血為主要病理基礎(chǔ)[5]。由于主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的癥狀、體癥及及危險(xiǎn)程度與主動(dòng)脈夾層一致,主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫也和夾層一樣,按Stanford分型,分A型(累及升主動(dòng)脈)和B型(不累及升主動(dòng)脈),B型壁內(nèi)血腫多內(nèi)科保守治療,血腫多可完全吸收,A型則需手術(shù)治療,但A型壁內(nèi)血腫較B型少見(jiàn)[6],本組有4例(33%)為A型,比例偏高,可能與所分析病例總數(shù)少有關(guān)。

主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚,一般認(rèn)為本病的發(fā)生主要與高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化或累及主動(dòng)脈的某些結(jié)締組織疾病有關(guān)[7],本組12例患者中高血壓患者占83%(10/12),動(dòng)脈粥樣硬化患者占66.6%(8/12),由于高血壓使動(dòng)脈壁滋養(yǎng)血管容易破裂出血并形成血腫,而廣泛動(dòng)脈粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上的潰瘍形成或內(nèi)膜破裂致血液流入中膜并形成血腫。

主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫可完全吸收,也可發(fā)展為夾層和動(dòng)脈瘤,故有人認(rèn)為壁內(nèi)血腫為夾層的前兆,可發(fā)展為急性?shī)A層,本組有2例A型壁內(nèi)血腫發(fā)展為急性?shī)A層,需行外科手術(shù)治療。本組內(nèi)科保守治療者,隨訪病情穩(wěn)定,其中1例于發(fā)病半個(gè)月后行CT復(fù)查,顯示壁內(nèi)血腫范圍未見(jiàn)擴(kuò)大,血腫密度減低,邊緣模糊,提示血腫處于吸收期,該患者3個(gè)月后再?gòu)?fù)查CT顯示壁內(nèi)血腫大部分已吸收。

主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫需與主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈粥樣硬化及附壁血栓鑒別,壁內(nèi)血腫患者年齡較大,常伴有高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化,CT表現(xiàn)上壁內(nèi)血腫為環(huán)繞主動(dòng)脈壁的新月形或同心圓形高密度影,增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化,合并胸腔及心包滲出、積液較多見(jiàn),特別是A型；夾層多沿長(zhǎng)軸呈螺旋剝離,可顯示真腔和假腔；動(dòng)脈粥樣硬化的主動(dòng)脈壁增厚多不規(guī)則,密度較血腫低,且很少出現(xiàn)在升主動(dòng)脈；附壁血栓一般較局限,其密度亦較血腫低。

總之多層螺旋CT具有掃描時(shí)間短,可大范圍、薄層容積掃描,分辨率高等特點(diǎn),結(jié)合后處理工作站,可進(jìn)行任意方位重建及3D重建,很好地對(duì)主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫做出診斷和鑒別診斷,為臨床治療的選擇提供可靠依據(jù),相較其它影像學(xué)檢查具有明顯優(yōu)勢(shì)。

圖1～4為同一患者B型AIH,累及胸主動(dòng)脈。圖1為平掃胸主動(dòng)脈見(jiàn)新月形高密度增厚；圖2增強(qiáng)掃描示高密度影無(wú)強(qiáng)化,無(wú)撕裂的內(nèi)膜片及真假雙腔；圖3平掃示半個(gè)月后血腫密度減低,圖4平掃示3個(gè)月后血腫基本吸收。

圖5～7為同一患者A型AIH,累及升主動(dòng)脈及胸腹主動(dòng)脈。圖5為平掃升主動(dòng)脈及胸主動(dòng)脈見(jiàn)新月形高密度增厚,胸腔少量積液；圖6、7分別為平掃及增強(qiáng)MPR重建,顯示主動(dòng)脈壁增厚,向下延至腹主動(dòng)脈,高密度影無(wú)強(qiáng)化,無(wú)撕裂內(nèi)膜片及真假雙腔。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

圖9

圖10

圖8～10為同一患者,為A型AIH發(fā)展為急性?shī)A層。圖8顯示升主動(dòng)脈同心圓形高密度增厚,胸腔少量積液；圖9增強(qiáng)掃描顯示同心圓形高密度影無(wú)強(qiáng)化,無(wú)撕裂內(nèi)膜片及真假雙腔；圖10患者2d后發(fā)展為急性?shī)A層,升主動(dòng)脈見(jiàn)撕裂的內(nèi)膜片及真假兩腔。

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