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        不同亞型認(rèn)知功能障礙患者腦影像學(xué)特征①

        2012-06-21 08:57:34王麗敏劉中霖容小明劉軍肖頌華呂瑞妍
        中外醫(yī)療 2012年7期
        關(guān)鍵詞:腦萎縮血管性白質(zhì)

        王麗敏 劉中霖 容小明 劉軍 肖頌華 呂瑞妍

        (1.廣東省人民醫(yī)院神經(jīng)科 廣州 510080; 2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院神經(jīng)科 廣州 510120)

        認(rèn)知功能障礙(cognitive impairment,CI)泛指由各種原因?qū)е碌牟煌潭日J(rèn)知功能損害的臨床綜合征[1]。認(rèn)知功能障礙主要基于臨床診斷,但神經(jīng)影像學(xué)在認(rèn)知功能障礙領(lǐng)域發(fā)揮越來越重要的作用,為疾病的早期診斷及嚴(yán)重程度的評估提供客觀指標(biāo)。AD和VD是老年期認(rèn)知功能障礙最常見的原因。本研究把VCI和AD兩大類常見認(rèn)知功能障礙分為:非癡呆血管性認(rèn)知功能障礙;血管性癡呆;伴有血管因素的阿爾茨海默??;不伴有血管因素的阿爾茨海默病四亞型,探討不同亞型認(rèn)知功能障礙(CI)患者腦影像學(xué)特征。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象

        1.1.1 CI組 選擇2006年8月至2011年9月就診于中山大學(xué)

        ①通信作者:劉中霖(1975~):男,安徽省馬鞍山市人,博士學(xué)位,副主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師。中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)科,廣州,510120。E-mail:zhonglinliu@126.com。

        病例入選標(biāo)準(zhǔn)[2~5]:(1)簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)得分<27分為有認(rèn)知功能障礙;(2)癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn):采用美國精神疾病診斷及統(tǒng)計手冊第4版(DSM-Ⅳ)標(biāo)準(zhǔn);(3)AD診斷標(biāo)準(zhǔn):采用美國國立神經(jīng)病語言機能紊亂和卒中研究所及阿爾茨海默病和相關(guān)疾病協(xié)會(NINCDS-ADRDA)制定的“可能性AD”的診斷標(biāo)準(zhǔn),其中不伴有血管因素的阿爾茨海默病亞型同時不伴有血管性病因(臨床和影像學(xué)),伴有血管因素的阿爾茨海默病亞型同時有血管性病因;(4)非癡呆血管性認(rèn)知功能障礙:認(rèn)知功能障礙輕微,不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn),同時有血管性病因;(5)血管性癡呆:符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會血管病性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的“很可能VD”的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有參加研究人員均是神經(jīng)專科醫(yī)生,而且均經(jīng)過統(tǒng)一專門評定培訓(xùn),采用統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)以保證評定分組標(biāo)準(zhǔn)的一致性。本研究經(jīng)過中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院與廣東省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有研究對象均知情同意。病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有其他明確原因?qū)е碌恼J(rèn)知障礙,如抑郁癥、酒精依賴、顱內(nèi)占位、腦外傷后、正常顱壓腦積水、帕金森病性癡呆、路易體癡呆、神經(jīng)梅毒、甲狀腺功能低下等疾病;(2)有嚴(yán)重軀體疾病,視力及聽力障礙,對認(rèn)知檢查不合作。

        1.1.2 對照組 102例正常對照者為正常體檢的健康非癡呆老年人,入組時簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分均≥27分。

        1.2 檢查方法

        對102例非認(rèn)知功能障礙患者與381例CI患者均進(jìn)行常規(guī)CT和(或)MRI檢測。

        1.3 統(tǒng)計方法

        計數(shù)資料描述以頻數(shù)和頻率(%)表示,組間比較采用四格表資料的χ2檢驗,多組間比較采用R×C表資料的χ2檢驗,選則Pearsonχ2檢驗,理論數(shù)偏小時采用Fisher精確概率計算;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義,所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計。

        2 結(jié)果

        2.1 一般情況

        CI患者381例,其中男性186例,女性195例,年齡52~91歲,平均年齡(73.1±2.2)歲,平均病程(3.2±1.8)年;正常對照組102例,男性49例,女性53例,年齡53~89歲,平均年齡(72.8±2.1)歲。

        2.2 認(rèn)知功能障礙不同亞型組與對照組腦影像學(xué)情況(表1)

        由表1可見,CI不同亞型組腦白質(zhì)病變發(fā)生率均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但ADNVR組明顯低于ADVR和VD亞型組,而VD組高于CIND組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);從腦梗塞發(fā)生情況看,ADNVR組明顯低于其它組,而VD組明顯高于其它組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);從腦萎縮發(fā)生率看,ADNVR與ADVR組較高,分別為85.4%和73.7%,明顯高于其它組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但該2組間比較差異無顯著性(P>0.05)

        3 討論

        認(rèn)知障礙的病理學(xué)基礎(chǔ)是前額葉-紋狀體-丘腦-顳葉之間的連接功能紊亂,血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment,VCI)影像學(xué)上主要表現(xiàn)為腦梗死、腦室擴(kuò)大、海馬萎縮、白質(zhì)高信號增多及皮質(zhì)萎縮[6]。VCI的神經(jīng)病理改變以白質(zhì)為突出,在組織病理學(xué)上,白質(zhì)損傷表現(xiàn)為局部病變和彌漫性病變,常表現(xiàn)為二者不同比例的組合。從發(fā)生原因來看,局灶性病變是對缺血改變的急性反應(yīng),彌漫性白質(zhì)損害是對腦內(nèi)低灌注和低氧的調(diào)節(jié)。

        腦白質(zhì)病變(white matter lesions,WML)是一種非特異性大腦白質(zhì)改變, 可由各種原因的脫髓鞘、水腫、缺血、缺氧以及微梗死等引起,其發(fā)生與年齡有關(guān),多發(fā)生于60歲以上者,可見于腦卒中、癡呆甚至正常老年人,它不僅使腦卒中的危險性增加,也是卒中后癡呆的一個危險因素[7~8]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為WML與認(rèn)知功能成正相關(guān),LA患者大多存在認(rèn)知功能障礙,有研究發(fā)現(xiàn)CT顯示有LA改變者癡呆發(fā)病率顯著增加(>50%),VD中32%~100%在CT或MRI上顯示有LA[9~10]。我們研究發(fā)現(xiàn)CI不同亞型組腦白質(zhì)病變發(fā)生率均高于對照組,但ADNVR明顯低于ADVR和VD,而VD高于CIND,提示腦白質(zhì)病變對CI尤其ADVR和VD有重要影響。

        腦梗死引起的VD主要受兩方面的影響:(1)梗死的面積,一次大面積梗死或多處小體積梗死其后果基本相同,導(dǎo)致癡呆的最小梗死體積尚不知道;(2)梗死的部位,不同梗死部位的重要性是不同的,目前一致認(rèn)為左側(cè)大腦半球、丘腦、前腦和額葉對認(rèn)知缺失有重要作用[11]。有學(xué)者對167例卒中患者進(jìn)行為期5年隨訪觀察,發(fā)現(xiàn)VD發(fā)生率與發(fā)作次數(shù)、病灶體積,病灶數(shù)目增加及病變部位改變最為相關(guān),其次為皮層下腦萎縮的快速發(fā)展相關(guān)[12]。我們的研究發(fā)現(xiàn)152例VD患者中有114例(75.0%)發(fā)生腦梗塞,發(fā)生率明顯高于其它3個組(P<0.05),進(jìn)一步證實腦梗死是VD發(fā)病的直接原因。

        表1 CI不同亞型組與對照組腦白質(zhì)病變、腦梗塞與腦萎縮發(fā)生率比較[例(%)]

        腦萎縮過去常被認(rèn)為是變性性癡呆特別是AD的重要原因,出現(xiàn)腦萎縮有時被反對診斷為VD。然而,越來越多的證據(jù)表明腦萎縮與血管性疾病和變性性癡呆均有關(guān)系,而不只是變性性癡呆的標(biāo)志[13~14]。國外研究發(fā)現(xiàn)顳角擴(kuò)大,海馬和全腦萎縮與神經(jīng)心理學(xué)評分的相關(guān)性相吻合,中重度、輕度腦萎縮患者中智能障礙發(fā)生率分別為77.8%、64.4%,明顯高于無腦萎縮組,中重度腦白質(zhì)病變患者中智能障礙發(fā)生率為86.0%,明顯高于輕度腦白質(zhì)病變組[15]。我們通過分析381例CI的CT及MRI表現(xiàn)并與102例認(rèn)知功能正常的對照組發(fā)現(xiàn),ADNVR與ADVR腦萎縮發(fā)生率較高,分別為85.4%和73.7%,明顯高于其它組,提示腦萎縮是認(rèn)知功能障礙的一個普遍特征。

        非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment—no dementia,VCIND)是由血管因素導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害的異質(zhì)群體,其認(rèn)知損害的程度尚未達(dá)到癡呆的標(biāo)準(zhǔn),界于正常和癡呆之間。我們研究發(fā)現(xiàn)VCIND患者腦白質(zhì)病變、腦梗死與腦萎縮的發(fā)生率也都明顯高于正常對照組,進(jìn)一步揭示腦影像學(xué)特征有助于認(rèn)知功能障礙的臨床診斷。

        總之,不同亞型認(rèn)知功能障礙患者有不同的腦影像學(xué)特征,而腦白質(zhì)病變和腦梗死是認(rèn)知功能障礙可以干預(yù)控制的重要因素。提示在臨床早期尤其VCIND階段,發(fā)現(xiàn)和積極治療腦白質(zhì)病變和腦梗死,可能延緩CI的發(fā)展。本研究的缺陷是,由于部分患者只進(jìn)行了CT檢查而沒有查MRI,因此沒有對腦影像學(xué)特征的部位大小等進(jìn)一步詳細(xì)分析,今后有必要制定統(tǒng)一的神經(jīng)影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更精確的研究。

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