譚宇鴻 謝紅波 唐穎

(湘潭縣第一人民醫(yī)院骨三科 湖南湘潭 411228)

脛腓骨是人體長管狀骨中最常發(fā)生骨折的部分,在全身骨折中約占13.7%。且脛前皮膚較薄,血供較差,骨折后易并發(fā)感染,治療較為棘手。脛腓骨骨折后進行適當有效的固定是促進骨折愈合和減少創(chuàng)面感染的重要手段。對于閉合性的脛骨骨折,髓內釘固定已經取代了外固定支架和鋼板內固定,成為首選術試[1]。但對于開放性脛腓骨骨折合并軟組織損傷的處理方式仍存在爭議。我們總結了我院2004年4月至2011年5月收治的124例脛腓骨骨折合并軟組織損傷的病例,并進行比較和分析,以探討不同固定方式對脛腓骨骨折合并軟組織損傷的療效及臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院收治的124例22～65歲的脛腓骨骨折合并軟組織損傷病例,患者平均年齡34.1歲。致傷方式以車禍傷為主,占69.8%,其次為墜落傷,占16.8%,重壓或爆炸等其他傷占13.4%。其中單臂外固定支架治療組有48例,鋼板內固定治療組33例,非擴髓髓內釘組43例。各組患者一般資料、骨折部位及骨折類型(Gustilo分類標準)的構成[2],經統(tǒng)計學檢驗無差異(P<0.05),見表1。

1.2 治療方法

所有患者入院后均行急診清創(chuàng)術,剔除骨骼創(chuàng)面的污物并清除所有異物及失活組織,清創(chuàng)固定術于傷后8h內完成。

1.2.1 單臂外固定支架組 對Gustilo I、II型骨折盡量一期縫合,采用閉合復位。對皮膚缺損較大的III型骨折可用凡士林紗布包裹,行二期皮瓣覆蓋。固定術均在C型臂機監(jiān)視下復位,在脛骨前內側安裝外固定支架,外側固定針應遠離骨折端。對嚴重粉碎性骨折及術后延遲愈合及骨不連患者,可取骼骨進行植骨,促進骨骼生長。

1.2.2 鋼板外固定組 在C型臂機透視下復位滿意后,將塑形后的AO鋼板于脛骨前外側置入。鋼板兩端至少采用3枚拉力螺釘固定于骨干。

1.2.3 非擴髓髓內釘組 在C臂機監(jiān)視下復位,復位滿意后采用8～9mm非擴髓髓內釘進行固定,同時靜態(tài)鎖定所有關節(jié)。

1.3 術后處理及隨訪

3組患者術后均常規(guī)靜滴抗生素。囑患者抬高患肢,并早期進行功能鍛煉。對所有124例患者療后每月隨訪1次并復查X線片。愈合標準為連續(xù)性骨痂生成并且骨折線消失。根據(jù)骨骼生長情況逐漸去除患肢負重,內固定以及外固定支架。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包。計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料采用方差分析,等級資料多樣本比較采用秩和Kruska-Wallis H檢驗。

2 結果

2.1 3種方法手術療效比較

評定標準參照Johner-Wruh評分[3],124例病例均獲得隨訪,平均時間8.3個月。總優(yōu)良率為83.1%,各組優(yōu)良率的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),見表2。

表1 124例脛腓骨骨折合并軟組織損傷患者的臨床資料

表2 脛腓骨骨折合并軟組織損傷3種固定方式療效比較

表3 脛腓骨骨折合并軟組織損傷患者術后平均愈合時間及并發(fā)癥的比較(±s)

表3 脛腓骨骨折合并軟組織損傷患者術后平均愈合時間及并發(fā)癥的比較(±s)

注:*P＜0.05

組別 骨折平均愈合時間(周)* 骨折延遲愈合及不連率(%)* 骨折感染率(%)單臂外固定支架組 31.2±2.1 26.5 6.9鋼板內固定組 35.7±3.3 24.7 7.5非擴髓髓內釘組 21.6±2.4 11.9 8.1

2.2 愈合時間及術后并發(fā)癥的比較

對比3組固定術可見非擴髓髓內釘組在平均愈合時間和骨折延遲愈合及不連率均明顯優(yōu)于外固定支架組和鋼板內固定組,其差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。而在骨折感染率的對比中,3組患者并無明顯差異(P＞0.05),見表3。

3 討論

單臂外固定支架治療脛腓骨骨折手術時間短,尤其適用于骨質缺損嚴重,皮膚嚴重挫裂的患者,外固定有利于觀察皮瓣愈合情況并便于傷口護理。但外固定支架支撐性較差,易造成骨折畸形愈合,且肌萎縮和關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。

鋼板內固定牢固可靠,對于開放性脛腓骨骨折中軟組織挫傷不嚴重,骨塊碎裂不大的患者可應用。但其手術切口大,骨膜剝離多,愈合不良,骨折畸形愈合可能性大,因此,應用此法應嚴格掌握適應證。脛腓骨骨折合并軟組織損傷傷情復雜[4],極易發(fā)生傷口感染和軟組織壞死,以往的觀念認為髓內釘固定可能增加感染風險,因此,禁止用于開放性脛腓骨骨折的治療。隨著清創(chuàng)技術的發(fā)展和抗生素應用的普及,近年來,關于髓內釘治療開放性脛腓骨骨折合并軟組織損傷的報道越來越多[5～6]。在本研究中,我們可見非擴髓髓內釘組在骨折平均愈合時間,骨折延遲愈合及不連率方面明顯優(yōu)于外固定支架組和鋼板內固定組。這是由于髓內釘內固定牢固,能夠更好的對骨折塑型,不需要依靠植骨等方法促進愈合。3組患者的術后感染率相當,并無明顯統(tǒng)計學差異,可見,非擴髓髓內釘并未增加感染的概率。

總之,本研究顯示,非擴髓髓內釘對脛腓骨骨折合并軟組織損傷療效確切,并具有術后愈合時間短、畸形愈合少等優(yōu)點。因此,筆者認為,非擴髓髓內釘值得在脛腓骨骨折合并軟組織損傷的病例中推廣應用。

[1]Broos PL, Sermon A. From unstable internal fixation to biological osteosynthesis.A historical overview of operative fracture treatment[J].Acta Chir Belg,2004,104:396～400.

[2]Gustilo RB, Merkow RL, Templeman D. The management of open fractures[J].J Bone Joint Surg Am,1990,72(2):299～304.

[3]陳孝平.外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:986～987.

[4]王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.

[5]Selvakumar K,Saw KY,Fathima M.Comparison study between reamed and unreamed nailing of closed femoral fractures[J].Med J Mal8ysia,200l,56(Suppl):24～28.

[6]0rler R,Locher S,Lottenbach M,et a1.Retrospective analysis of healing problems after reamed and unreamed nailing of femoral shaft fractures[J].Unfallchirurg,2002,105:431～436.