譚宇鴻 謝紅波 唐穎

(湘潭縣第一人民醫(yī)院骨三科 湖南湘潭 411228)

脛腓骨是人體長管狀骨中最常發(fā)生骨折的部分,在全身骨折中約占13.7%。且脛前皮膚較薄,血供較差,骨折后易并發(fā)感染,治療較為棘手。脛腓骨骨折后進行適當(dāng)有效的固定是促進骨折愈合和減少創(chuàng)面感染的重要手段。對于閉合性的脛骨骨折,髓內(nèi)釘固定已經(jīng)取代了外固定支架和鋼板內(nèi)固定,成為首選術(shù)試[1]。但對于開放性脛腓骨骨折合并軟組織損傷的處理方式仍存在爭議。我們總結(jié)了我院2004年4月至2011年5月收治的124例脛腓骨骨折合并軟組織損傷的病例,并進行比較和分析,以探討不同固定方式對脛腓骨骨折合并軟組織損傷的療效及臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院收治的124例22～65歲的脛腓骨骨折合并軟組織損傷病例,患者平均年齡34.1歲。致傷方式以車禍傷為主,占69.8%,其次為墜落傷,占16.8%,重壓或爆炸等其他傷占13.4%。其中單臂外固定支架治療組有48例,鋼板內(nèi)固定治療組33例,非擴髓髓內(nèi)釘組43例。各組患者一般資料、骨折部位及骨折類型(Gustilo分類標(biāo)準(zhǔn))的構(gòu)成[2],經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗無差異(P<0.05),見表1。

1.2 治療方法

所有患者入院后均行急診清創(chuàng)術(shù),剔除骨骼創(chuàng)面的污物并清除所有異物及失活組織,清創(chuàng)固定術(shù)于傷后8h內(nèi)完成。

1.2.1 單臂外固定支架組 對Gustilo I、II型骨折盡量一期縫合,采用閉合復(fù)位。對皮膚缺損較大的III型骨折可用凡士林紗布包裹,行二期皮瓣覆蓋。固定術(shù)均在C型臂機監(jiān)視下復(fù)位,在脛骨前內(nèi)側(cè)安裝外固定支架,外側(cè)固定針應(yīng)遠(yuǎn)離骨折端。對嚴(yán)重粉碎性骨折及術(shù)后延遲愈合及骨不連患者,可取骼骨進行植骨,促進骨骼生長。

1.2.2 鋼板外固定組 在C型臂機透視下復(fù)位滿意后,將塑形后的AO鋼板于脛骨前外側(cè)置入。鋼板兩端至少采用3枚拉力螺釘固定于骨干。

1.2.3 非擴髓髓內(nèi)釘組 在C臂機監(jiān)視下復(fù)位,復(fù)位滿意后采用8～9mm非擴髓髓內(nèi)釘進行固定,同時靜態(tài)鎖定所有關(guān)節(jié)。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

3組患者術(shù)后均常規(guī)靜滴抗生素。囑患者抬高患肢,并早期進行功能鍛煉。對所有124例患者療后每月隨訪1次并復(fù)查X線片。愈合標(biāo)準(zhǔn)為連續(xù)性骨痂生成并且骨折線消失。根據(jù)骨骼生長情況逐漸去除患肢負(fù)重,內(nèi)固定以及外固定支架。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包。計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料采用方差分析,等級資料多樣本比較采用秩和Kruska-Wallis H檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3種方法手術(shù)療效比較

評定標(biāo)準(zhǔn)參照J(rèn)ohner-Wruh評分[3],124例病例均獲得隨訪,平均時間8.3個月。總優(yōu)良率為83.1%,各組優(yōu)良率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表2。

表1 124例脛腓骨骨折合并軟組織損傷患者的臨床資料

表2 脛腓骨骨折合并軟組織損傷3種固定方式療效比較

表3 脛腓骨骨折合并軟組織損傷患者術(shù)后平均愈合時間及并發(fā)癥的比較(±s)

表3 脛腓骨骨折合并軟組織損傷患者術(shù)后平均愈合時間及并發(fā)癥的比較(±s)

注:*P＜0.05

組別 骨折平均愈合時間(周)* 骨折延遲愈合及不連率(%)* 骨折感染率(%)單臂外固定支架組 31.2±2.1 26.5 6.9鋼板內(nèi)固定組 35.7±3.3 24.7 7.5非擴髓髓內(nèi)釘組 21.6±2.4 11.9 8.1

2.2 愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥的比較

對比3組固定術(shù)可見非擴髓髓內(nèi)釘組在平均愈合時間和骨折延遲愈合及不連率均明顯優(yōu)于外固定支架組和鋼板內(nèi)固定組,其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。而在骨折感染率的對比中,3組患者并無明顯差異(P＞0.05),見表3。

3 討論

單臂外固定支架治療脛腓骨骨折手術(shù)時間短,尤其適用于骨質(zhì)缺損嚴(yán)重,皮膚嚴(yán)重挫裂的患者,外固定有利于觀察皮瓣愈合情況并便于傷口護理。但外固定支架支撐性較差,易造成骨折畸形愈合,且肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。

鋼板內(nèi)固定牢固可靠,對于開放性脛腓骨骨折中軟組織挫傷不嚴(yán)重,骨塊碎裂不大的患者可應(yīng)用。但其手術(shù)切口大,骨膜剝離多,愈合不良,骨折畸形愈合可能性大,因此,應(yīng)用此法應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。脛腓骨骨折合并軟組織損傷傷情復(fù)雜[4],極易發(fā)生傷口感染和軟組織壞死,以往的觀念認(rèn)為髓內(nèi)釘固定可能增加感染風(fēng)險,因此,禁止用于開放性脛腓骨骨折的治療。隨著清創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和抗生素應(yīng)用的普及,近年來,關(guān)于髓內(nèi)釘治療開放性脛腓骨骨折合并軟組織損傷的報道越來越多[5～6]。在本研究中,我們可見非擴髓髓內(nèi)釘組在骨折平均愈合時間,骨折延遲愈合及不連率方面明顯優(yōu)于外固定支架組和鋼板內(nèi)固定組。這是由于髓內(nèi)釘內(nèi)固定牢固,能夠更好的對骨折塑型,不需要依靠植骨等方法促進愈合。3組患者的術(shù)后感染率相當(dāng),并無明顯統(tǒng)計學(xué)差異,可見,非擴髓髓內(nèi)釘并未增加感染的概率。

總之,本研究顯示,非擴髓髓內(nèi)釘對脛腓骨骨折合并軟組織損傷療效確切,并具有術(shù)后愈合時間短、畸形愈合少等優(yōu)點。因此,筆者認(rèn)為,非擴髓髓內(nèi)釘值得在脛腓骨骨折合并軟組織損傷的病例中推廣應(yīng)用。

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