鄧光策 李國峰 王岳華 曾敏敏

(廣東省清遠市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 廣東清遠 511518)

腦出血多見于中老年人,其對中老年人群健康造成嚴重的影響,若診斷治療不及時準確,其病死率較高。本研究選擇我院318例自發(fā)性的腦出血患者進行研究,先分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2007年1月至2010年7月在我院采用微創(chuàng)手術進行治療腦出血318例患者作為研究對象,其中男性為206例,女性為112例,年齡分布為(41.35±12.51)歲,最大年齡為87歲,最小年齡為12歲。患者主要的臨床表現(xiàn)為突發(fā)意識不清、偏癱、失語、癲癇發(fā)作等,經(jīng)過診斷后采用靜脈復合麻醉進行手術。入院平均血壓為163/93mmHg。血腫部位多數(shù)在基底節(jié)區(qū),另有部分在腦葉、小腦等部位。對患者血腫量進行計算可見血腫平均為(54.52±25.27)mL,最大血腫量為114mL。幕上最小血腫量為30mL。出血原因中,大多數(shù)為高血壓引起,術中發(fā)現(xiàn)動靜脈畸形有52例,動脈瘤破裂出血有8例。

1.2 手術方法

所有患者均采用靜脈復合麻醉,然后根據(jù)病灶部位、血腫占位效應及患者病情進行分類手術,其中有39例為硬通道穿刺引流手術；有174例進行軟通道腦內(nèi)血腫穿刺引流,其中部分含出血破入腦室者；有105例行骨窗開顱腦內(nèi)血腫清除術。硬通道穿刺引流一般適合于出血量較少且在淺表部位的患者,采用適合長度的YL-型穿刺針,根據(jù)血腫位置在CT定位下確定進針點及進針方向,用電動顱鉆一次性直接穿入血腫中心,接引流管,適當抽吸,視血腫形態(tài)可間中沖入生理鹽水粉碎血腫,并根據(jù)病情予術后酌情注入尿激酶1～2U,夾閉2h后開放,及時復查CT。軟通道穿刺手術做法大致相同,但多適用于血腫部位較深在或是出血破入腦室者,或是年齡較大難于耐受開顱手術的患者,穿刺時采用腦室引流管。小骨窗開顱則多適于出血量較多且局部腦受壓明顯但尚未形成腦疝者,或病情進行性發(fā)展,或是血腫破入腦室,影響腦脊液循環(huán)障礙者[1]。開顱時主要是依照患者血腫的位置及大小進行開口治療,同時在骨窗開口時應注意避免腦功能區(qū)。開口直徑為3～5cm左右,在患者顱骨鉆孔時,適當擴大骨孔直徑,采用十字剪開患者硬腦膜,根據(jù)情況可采用外側(cè)裂或腦回皮層入路,在手術顯微鏡直視下電凝切開1～2cm左右皮層切口,吸引器低壓吸除凝血塊,吸除血腫時盡量在血腫腔內(nèi)進行操作,不斷調(diào)整顯微鏡視角,盡量清除血腫并確切止血。在本研究組中,有52例發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有明確動靜脈畸形團,予以完整切除；有8例發(fā)現(xiàn)是動脈瘤破裂出血,也予以一并順利夾閉。術后腦壓多較低,視情況可放置引流管于血腫腔,縫合硬腦膜。

2 結(jié)果

2.1 研究人群手術后血腫清除率分析

對研究人群在手術后5d進行腦CT檢查患者血腫清除情況分析,對研究人群在手術后5d進行腦CT檢查患者血腫清除情況分析,其中清除率在80%以上的患者為230例,占72.50%,清除率為50%～80%的患者為56例,占17.50%,清除率在50%以下的患者為32例,占10.00%。穿刺引流術中,有28例術后發(fā)生再出血而改為開顱手術,而在骨窗開顱手術中,有5例因術后再出血或是腦腫脹而再次行去大骨瓣減壓術,見表1。

表1 研究人群手術后血腫清除率分析[例(%)]

表2 研究人群微創(chuàng)手術治療效果分析[例(%)]

表3 2組患者手術效果比較[例(%),(±s)]

表3 2組患者手術效果比較[例(%),(±s)]

注:治療前與治療后相比,*P<0.05

組別 例數(shù) GCS評分 在出血率(%)生活能力1～2級(%)NDF評分治療后 318 (13.2±1.3)* 1(0.31)* 30(10.1)* (5.53±3.16)*治療前 318 10.3±1.1 2(0.67)30(10.0)18.72±7.31

2.2 研究人群微創(chuàng)手術治療效果分析

其中治愈患者為237例,占74.5%,未愈患者59例,占18.55%,死亡22例,占6.90%。占50.00%,詳見表2。

所有患者入院時與術后7d GCS評分、再出血率、出院時的生活能力(1～2級)及NDF評分方面有顯著差異,P<0.05,見表3。

3 討論

自發(fā)性腦出血是在沒有防備的情況下發(fā)生的腦實質(zhì)內(nèi)出血,其基本病理變化主要是出血時形成的血腫、出血后局部血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生和釋放導致腦疝和腦血管及周圍的腦組織缺血、變性和壞死[2]。對于自發(fā)性腦出血,迅速清除血腫、減輕血腫的占位效應、降低顱內(nèi)壓及保護并促進神經(jīng)功能的恢復成為治療的關鍵。隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式及健康觀念的轉(zhuǎn)變,人們對健康及醫(yī)療保健提出了越來越高的要求。傳統(tǒng)的治療多采用單側(cè)大骨瓣開顱血腫清除術,甚至雙側(cè)同時開骨瓣,手術損傷大,對周圍腦組織牽拉損傷嚴重,致殘率高。微創(chuàng)手術清除血腫手術治療自發(fā)性腦出血,可做到定位準確,能避開血管區(qū),術后再出血機會少,周圍組織損傷輕微,操作簡單方便,血腫清除徹底,能及時解除血腫的壓迫,并減少繼續(xù)出血所導致的腦組織損傷[3]。

自發(fā)性腦出血患者采用微創(chuàng)手術治療是臨床治療方法的首選,主要目的不僅可以挽救患者生命,而且對患者神經(jīng)功能的恢復有著重要的作用。手術應選擇合適的時機進行,且需根據(jù)患者的病情選擇合適的手術方式。對于需開顱手術的患者采用小骨窗手術進行治療不僅可以到達清除血腫的目的[1],而且與其他傳統(tǒng)治療方法相比,具有創(chuàng)傷小和副作用少的優(yōu)點[2],術后更有利于神經(jīng)功能的恢復。但是采用小骨窗進行自發(fā)性腦出血治療時應注意患者自身的疾病嚴重程度和自身的個體差異,充分考慮患者的年齡、意識情況、出血量、出血時間和病程。在治療過程中要定位準確,盡量選擇非功能區(qū)進行手術,開窗大小適宜,清除血腫的量應適宜,不必強求完全清除血塊以免對患者腦組織造成影響。另及時發(fā)現(xiàn)出血部位,控制出血量,這樣有利于手術的進行[3～5]。

術后患者的處理也是整個治療的重要環(huán)節(jié)。如嚴密觀察患者的生命體征,控制血壓,保持血壓平穩(wěn),宜控制在術前基礎血壓的2/3較為理想[3]。另注意引流管通暢,恰當運用尿激酶,做好呼吸道護理,預防并控制消化道應激性潰瘍出血,積極防治并發(fā)癥,同時應根據(jù)病情積極配合功能鍛煉、中藥和針灸治療,必要的情況下進行高壓氧氣輔助治療[6～7]。

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