王樂 鄒大林

(1.貴陽市第五人民醫(yī)院 貴陽 550001; 2.貴州電力職工醫(yī)院 貴陽 550002)

1 臨床資料

無肝素透析25例次,其中男性5例,女性7例,年齡18～72歲,平均44歲,均為慢性腎衰患者。月經(jīng)期4例,眼底出血2例,牙齦出血3例,甲狀旁腺手術(shù)2例,鼻腔出血1例,平均每例無肝素透析1～4次,靜脈置管3例,內(nèi)瘺穿刺9例。

2 方法

2.1 操作方法

先用生理鹽水500mL排盡管道及透析器內(nèi)氣體,然后用肝素鹽水(100mL含4mg肝素)500mL再次沖洗,肝素鹽水剩200mL左右時,進行閉式循環(huán)20min,再接病人身上動脈管引血。上機前放掉管道肝素鹽水,直到靜脈管近接頭端呈粉色再連接上機,設(shè)置參數(shù)。定容時將途中沖洗的生理鹽水分次或一次加上去。透析液溫度設(shè)置36.5～37℃,過低易發(fā)生凝血。在流量充足且病人耐受情況下設(shè)置血流速度250～300mL/min。遵醫(yī)囑每30分鐘予生理鹽水沖洗,了解透析器及管路凝血情況,依此通知醫(yī)生調(diào)整沖水的量及頻次。

2.2 觀察患者透析器凝血程度(表1)

3 結(jié)果

透析器Ⅱ級凝血而靜脈壺全凝1例,為頸靜脈置管引血,流量不足,予更換靜脈管,調(diào)整置管后透析完成。透析器Ⅰ級凝血3例次,靜脈壺部分凝塊但透析器僅數(shù)條纖維凝血5例次,其中1例見靜脈壺下管壁上少許凝血,予更換靜脈管防止血栓進入體內(nèi)。透后病人未發(fā)生血栓栓塞性疾病及出血加重。

4 討論

肝素為目前血透常用抗凝劑,在體內(nèi)體外均有抗凝作用,但對活動性出血或出血傾向者禁忌,使用無肝素透析可避免出血的危險,但不能完全避免體外凝血,尤其是無貧血且高凝狀態(tài)的患者仍有凝血的可能,大量纖維素附著透析膜影響溶質(zhì)清除,透析效果降低,且使病人丟失血液,加重貧血,應用生理鹽水沖洗,減少了血小板纖維蛋白的聚集。

表1 透析器凝血程度分級[2]

5 護理體會

5.1 選擇合適的透析器

盡可能選擇生物相容性好的合成膜,如聚丙烯晴膜,聚乙烯－乙烯醇膜透析器。盡量選用一次性透析器,以減少血小板纖維蛋白的附著。

5.2 充分預沖

安裝管路時,先將動脈動管插入生理鹽水瓶內(nèi),排除動脈管內(nèi)氣泡后,再與透析器動脈端相連,以減少進入透析器中的氣泡(尤其是濕膜式透析器)。預沖時流量應調(diào)小,以100～180mL/min為宜,同時搓動并用手輕輕拍打透析器,較低的流速可使生理鹽水充分浸透析器的外周部分,以排凈纖維內(nèi)氣泡,必要時用止血鉗輕輕間斷夾住靜脈管路,使透析器內(nèi)壓力增大[3]。但不宜夾閉過久,防止壓力過大而發(fā)生破膜,密閉式循環(huán)時,應將流速調(diào)大300～350mL/min,使肝素鹽水快速穿透纖維絲。

5.3 保證充足的血流量

內(nèi)瘺穿刺者,在患者耐受的情況下,將血流量設(shè)為250～300mL/min,靜脈置管病人應在確保管路通暢后再引血上機,透析中流量不夠,出現(xiàn)管路抽吸,應及時調(diào)整置管方向,避免反復報警停泵而增加凝血機會,對發(fā)生失衡綜合征風險大的患者,不宜行高流量透析,可考慮用膜面積小的透析器,或縮短透析時間。

5.4 有效的沖洗

為防止小的血凝塊堵塞中空纖維及黏附在透析膜表面,每15～30分鐘用生理鹽水100～200mL沖洗。方法是在旁路狀態(tài),夾閉動脈引血端管路,從泵前補液管輸入生理鹽水,調(diào)小流量150mL/min左右,快速手拍搓動透析器及動脈管,由于每例次凝血均有靜脈動壺出現(xiàn)凝塊,當生理鹽水沖至透析器下段呈粉色時,用注射器抽取20mL生理鹽水從靜脈壺緩慢注入,必要時重復,可有效減輕靜脈動壺及濾網(wǎng)凝血。根據(jù)沖洗觀察凝血情況,酌情增減沖水頻次及量,將沖水量準確加入定容中去,對透析間期體重增長較多者應分次增加或先進行超濾,減輕水負荷再透析,防止超濾率過大使血流動力學改變的危險。

5.5 觀察凝血征象

透析中加強巡視,觀察透析器及管路中血液顏色變化,動靜脈壺張力。若動靜脈壺上出現(xiàn)泡沫,變硬,血液顏色變深,透析器出現(xiàn)黑色線條,說明有凝血可能。監(jiān)測機器設(shè)置參數(shù)的變化,若靜脈壓逐漸上升,而跨膜壓上升不明顯,排除靜脈穿刺處異常,則靜脈壺凝血風險較大,予生理鹽水沖洗靜脈壺檢查,若跨膜壓升高較明顯,應沖洗檢查透析器,若兩者逐漸增高,應考慮透析器及管路凝血風險,應及時沖洗,透析中應及時處理機器報警,防止過多停泵加重凝血,若需停泵較長時間處理應急狀況時(如滲血、脫針、病人入廁等),應將管路迅速連接進行體外循環(huán),若發(fā)現(xiàn)管路或動靜脈壺附著血凝塊,不可強力沖洗或敲打,防止血栓進入體內(nèi),必要時換管路、透析器或縮短透析時間,避免血液丟失。

5.6 在無肝素透析過程中,不應輸入血液或脂肪乳劑、白蛋白,以免加重凝血的危險。

5.7 密切觀察病情

每小時測量血壓、脈博、呼吸等情況。因無肝素透析時流量較大,且加上途中生理鹽水沖洗,超濾率增高,患者心輸出量增加,注意有無心律失常,低血壓發(fā)生,尤其年老、體弱、即往有心臟疾患者更應注意,透析中、透析后還要認真聽取病人主訴,謹防發(fā)生血栓栓塞性疾病。如肢體麻木、疼痛、活動障礙、失語等,及時發(fā)現(xiàn)及時處理,觀察原有出血情況有無好轉(zhuǎn),發(fā)現(xiàn)異常,及時通知醫(yī)生處理。

6 小結(jié)

無肝素透析中,通過認真操作及嚴密觀察,患者均能順利進行透析治療,未發(fā)生Ⅱ級以上凝血或出血情況。所以,無肝素透析對合并活動性出血的透析患者是一種安全、有效的冶療方法,細致的護理是提高無肝素透析水平的保障。

[1]朱大年.生理學[M].湖南:科學技術(shù)出版社,2000,6:37～38.

[2]何長民,張訓.腎臟替代治療學[M].上海:上?？茖W技主文獻出版社,1999:50.

[3]楊曉梅,王革.血液透析中心培訓手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010,8:49～50.