肖樂飛

(湖南洞口縣中醫(yī)院 湖南邵陽 422300)

臨床上急性冠脈綜合征(ACS)患者的竇房結(jié)動脈供血不足,加之心房缺血、梗死、纖維化及心房壓升高等原因,易導(dǎo)致房顫發(fā)生[1]。研究表明ACS伴有心房纖顫的患者發(fā)生血栓性疾病的機(jī)率高于無心房纖顫者,同時ACS伴心房纖顫患者死亡率也較高。因此,控制心房纖顫對患者的生存與健康是有益的。急性冠脈綜合征(ACS)患者在病程中新發(fā)房顫,預(yù)后差,病死率高。房顫一旦發(fā)生,心房的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)立即啟動,從而導(dǎo)致“房顫誘發(fā)房顫”的惡性循環(huán),使ACS患者心功能進(jìn)一步惡化[2]。目前臨床對ACS伴新發(fā)房顫治療是通過藥物或非藥物方法以恢復(fù)竇性心律或控制心室率。在基層醫(yī)院,因電復(fù)律禁忌證及技術(shù)條件限制一般情況下是通過藥物來復(fù)律或控制心室率。本研究比較總結(jié)用胺碘酮及索他洛爾治療60例ACS伴新發(fā)快速房顫的療效和在臨床上應(yīng)用的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]并結(jié)合適時心電圖檢查,選擇2006年7月至2011年7月ACS伴新發(fā)快Af(心室率>100次/min)患者60例,其中男41例,女19例,年齡45～87歲;平均(70±6.8)歲,其中不穩(wěn)定型心絞痛(UA)35例,急性心肌梗死(AMI)25例(ST段抬高型與非抬高型)。按2005年美國NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn)[4]:I級18例,II級23例,III級19例。上述病例經(jīng)過ECG確診,均為快速Af,且距ACS發(fā)病時間均在168h(7d)以內(nèi)。Af發(fā)作時平均心室率(138±27)次/min,(心室率111～189次/min)。

表1 胺碘酮組用藥前后血壓、心室率變化(±s)

表1 胺碘酮組用藥前后血壓、心室率變化(±s)

注:心室率變化與用藥后30min相比,P<0.01;與用藥1d后相比,P<0.01。血壓變化,P＞0.05

用藥時間 心室率(次/min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)用藥前 149.3±19.2 123.1±18.3 81.1±7.9用藥30min后 124.1±16.2 117.1±17.5 78.3±8.9用藥1d后 85.2±25.6 120.2±17.6 80.2±8.0 P值 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

隨機(jī)分為2組:胺碘酮組30例,男20例,女10例。索他洛爾組30例,男21例,女9例。2組性別、年齡、病程、心室率、血壓等差異均無統(tǒng)計學(xué)差異,入選者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測、記錄用藥前后心率、心律變化及臨床癥狀,并描記心電圖。

排除標(biāo)準(zhǔn):患有嚴(yán)重的干擾審計的疾病以及其他:甲狀腺疾病、免疫性疾病,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,Ⅱ或Ⅲ°房室阻滯、Q-T間期延長綜合征、電解質(zhì)紊亂、支氣管哮喘或慢性阻塞性氣道病、肝腎功能損害、嚴(yán)重左心功能衰竭、碘過敏等的患者都予以排除。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 胺碘酮組:Af發(fā)作時立即予胺碘酮150mg于10min靜脈泵入,再給予450mg(以0.9mg/min)持續(xù)靜脈泵入。轉(zhuǎn)為竇律或連續(xù)靜脈泵入3d后改為口服,再逐周減半直至0.2g/d。

表2 索他洛爾組用藥前后血壓、心室率變化(±s)

表2 索他洛爾組用藥前后血壓、心室率變化(±s)

注:心室率變化與用藥后30min相比,P<0.01;與用藥1d后相比,P<0.01。血壓變化,P<0.01

用藥時間 心室率(次/min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)用藥前 147.4±18.2 126.4±18.3 80.2±7.7用藥30min后 121.1±16.5 112.5±20.5 77.6±6.9用藥1d后 80.3±24.4 102.6±16.7 65.6±8.3 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3 2組最大效應(yīng)、心率降幅、總有效率比較(±s)

表3 2組最大效應(yīng)、心率降幅、總有效率比較(±s)

組別 例數(shù) 平均起效時間(min)最大效應(yīng)時間(h)24h心率下降幅度(次/min)24h復(fù)律數(shù)(%)有效率(%)治療組(Ⅰ)30 14.5±4.5 1.15±0.7 61.9±22.4 23(76.6)28(93.3)對照組(Ⅱ)30 56.5±9.5 1.32±0.5 67.1±21.3 19(63.3)24(82.0)P值 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 2組不良反應(yīng)比較(±s)[例(%)]

表4 2組不良反應(yīng)比較(±s)[例(%)]

組別 血壓過低例數(shù) 心過緩等心律失常例數(shù) 惡心等例數(shù) 總例數(shù)治療組(Ⅰ)2(6.7)2(6.7)1(3.3)5(16.7)對照組(Ⅱ)4(13.3)4(13.3)3(10.0)11(36.7)

索他洛爾組:給予患者口服索他洛爾,每天80mg,每天分2～4次口服。

2組均同時接受阿司匹林,氯吡格雷等抗血栓和改善心肌供血等系統(tǒng)治療,且用藥前后均行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,并連續(xù)心電監(jiān)護(hù),觀察血壓、心室率以及臨床表現(xiàn)。如收縮壓<90mmHg,給以多巴胺合用或停藥。

1.2.2 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 心室率較基礎(chǔ)下降＜15%者為無效,下降＞15%或復(fù)律者為有效。

1.2.3 停藥標(biāo)準(zhǔn) 恢復(fù)竇律后維持3周后停藥?；虺霈F(xiàn)以下異常情況停藥:心率,血壓過低(心率<60次/min,BP<90/60mmHg)而出現(xiàn)心悸、頭暈。QT間期延長(＞0.48s)。尖端扭轉(zhuǎn)室速。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 胺碘酮組用藥前后血壓、心室率比較(表1)

2.2 索他洛爾組用藥前后血壓、心室率比較(表2)

2.3 2組療效比較2組在平均起效時間、24h復(fù)律數(shù)、總有效率方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01或＜0.05),治療組優(yōu)于對照組

而最大效應(yīng)時間、24h心室率下降幅度2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表3?？梢钥闯鰞伤幘捎行в糜贏CS伴新發(fā)Af的初始復(fù)律和控制心室率。但胺碘酮起效快,且在復(fù)律和維持竇律方面更有效。

2.4 不良反應(yīng)

2組患者在用藥之后血壓均有下降的情況,個別出現(xiàn)血壓過低、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。也有患者會出現(xiàn)一些其它不良反應(yīng):惡心、多汗、嘔吐、厭食,疲倦、乏力,腹脹、腹瀉,見表4。在治療時發(fā)生此情況,經(jīng)停藥或減藥,及相應(yīng)對癥治療處理后恢復(fù)。2組均無用藥相關(guān)死亡病例,無血栓相關(guān)性疾病發(fā)生。胺碘酮治療組不良反應(yīng)明顯低于對照組,有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),胺碘酮對心臟毒副作用小于索他洛爾。

3 討論

急性冠脈綜合征(ACS)新發(fā)的心律失常中,快速房顫(Af)是最常見的類型,往往經(jīng)歷一個發(fā)作、反復(fù)發(fā)作、持續(xù)性的過程,嚴(yán)重者可致血流動力學(xué)改變,甚至危及生命。隨著冠心病治療方法的不斷發(fā)展和成熟,冠心病病人充血性心力衰竭的發(fā)病率呈下降趨勢,但Af仍然是冠心病,尤其是急性冠脈綜合征(ACS)的常見并發(fā)癥。約6.5%～11.3%的急性心肌梗死(AMI)病人在住院期間出現(xiàn)新發(fā)Af。AMI病人合并Af或心房撲動(AFL)的比例可達(dá)20%左右[5]。為臨床急需解決的問題。對ACS合并快速心房纖顫的治療,目前的處理策略大致為2種:(1)轉(zhuǎn)復(fù)竇律、保持竇律;(2)不轉(zhuǎn)復(fù)竇律,僅控制心室率。目前多主張盡早采取積極的復(fù)律措施,雖然電復(fù)律成功率較高,但有禁忌證且有技術(shù)條件限制,尤其是在基層醫(yī)院,采取藥物復(fù)律或控制心室率,仍然是一種主要手段。藥物治療急性冠脈綜合征伴新發(fā)快速房顫以控制心室率保護(hù)心功能為主。ACS合并新發(fā)快Af治療時使用胺碘酮(Ⅲ類),其目的是減慢心室率,改善心功能[6]。胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥。亦具有輕度非競爭性的α及β受體阻滯劑作用,且具輕度Ⅰ及Ⅳ類抗心律失常藥性質(zhì),延長各部心肌組織的動作電位及有效不應(yīng)期,有利于消除折返激動。抑制心房及心肌傳導(dǎo)纖維的快鈉離子內(nèi)流,減慢傳導(dǎo)速度,減低竇房結(jié)自律性對心肌收縮力影響小。索他洛爾(sotalol)是具有Ⅲ類抗心律失常藥物延長動作電位時程兼有β1、β2受體阻滯作用的廣譜抗心律失常藥物,故亦可抑制心肌收縮力,引發(fā)或加重心力衰竭[7]。對急性冠動脈綜合征伴新發(fā)快速心房纖顫患者適宜使用胺碘酮治療,可以改善患者的心房顫動和心肌收縮能力。

本研究結(jié)果表明,胺碘酮與索他洛爾在對ACS合并新發(fā)快Af的心室率控制和初始復(fù)律方面都具有很好的療效,特別是胺碘酮恢復(fù)竇性心律方面比索他洛爾更有效,對心臟毒副作用小。又因為索他洛爾是口服藥,所以在臨床使用中要比胺碘酮起效慢。綜合了總有效率、起效時間及不良反應(yīng)來看,胺碘酮優(yōu)于索他洛爾。

總之,胺碘酮在對ACS合并快Af的控制心室率和初始復(fù)律,具有起效快,心室率控制和初始復(fù)律良好,副作用小等優(yōu)點,可作為ACS合并快速Af心室率控制和復(fù)律的首選藥物之一。同時,用藥期間必須嚴(yán)密監(jiān)測血壓及心電圖變化.并及時處理不良反應(yīng)。

[1]黃從新.急性冠脈綜合征合并房顫的治療策略解析[J].中國醫(yī)學(xué)論壇報,2008,34(17):976～977.

[2]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性心衰診斷和治療指南(2010)[J].中華心血管病雜志,2010,38(9):195～207.

[3]ACC/AHA Guidelines for the management of patients With unstable angina and non ST-segment elevation myocardial infarction.Areport of American college of cardiology/American heart association task force for pracition guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2005,36(5):970.

[4]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:130～132.

[5]Pedersen OD,Abildstrom SZ,Ottesen MM,et al.Increased risk of sudden and non-sudden cardiovascular death in patients with atrial fibrillation/flutter following acute myocardial infarction[J].Eur Heart J,2006,27:290～295.

[6]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律失常分會,胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南工作組.胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南(2008)[J].中華心血管病雜志,2008,36(9):769～777.

[7]楊寶峰,蘇定馮.藥理學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:215～217.