李雅杰

(遼寧省阜新市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 遼寧阜新 123000)

克羅米芬已廣泛應(yīng)用各種排卵障礙性不孕癥治療,但諸多報道應(yīng)用此藥后排卵率高,而妊娠率低,有人認(rèn)為此與克羅米酚在宮頸水平的抗雌激素作用,或黃體不健全及未破裂卵泡黃素化有關(guān)。本組應(yīng)用克羅米酚后監(jiān)測卵泡發(fā)育成熟,與HCG沖擊量5000～10000IU肌注,加強黃體功能,并輔以中藥治療使本組病人妊娠率達38.4%效果較滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

13例長期不孕患者中,原發(fā)不孕患者中,原發(fā)不孕11例,繼發(fā)不孕2例,不育年限2～11年,不孕年齡24～42歲月經(jīng)不規(guī)則10例,繼發(fā)閉經(jīng)103例。婦科體征均不明顯,丈夫精液檢查正常,子宮輸卵管碘油造影顯示雙側(cè)輸卵管通暢10例,通而欠暢2例,一側(cè)輸卵管不通1例。所有病人血泌乳素均在正常范圍。

1.2 方法

于月經(jīng)或孕期撤藥出血第5天開始服藥50mg/d,連服5d為1個療程,出現(xiàn)優(yōu)勢卵泡及排卵反應(yīng)而未妊娠者,第2療程維持原劑量。無排卵反應(yīng)則從第2療程起遞增劑量,每次增加50mg/d,仍無反應(yīng)或有排卵反應(yīng)而無排卵者改用中藥補腎或活血補腎法治療。如卵泡發(fā)育成熟,予HCG10000IU肌注,促排卵。

1.3 觀察參考

(4)基本體溫(BBT)測定按WHO標(biāo)準(zhǔn)判定曲線。(2)監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵采用5.0MHz陰道探頭,月經(jīng)周期第8天開始每天上午排空膀胱,陰超檢查優(yōu)勢卵泡大小及子宮內(nèi)膜厚度,測卵泡3個平面直徑取平均值。當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑≥18mm時,肌注HCG1000IU,當(dāng)日及第2天患者自行同房,陰超監(jiān)測卵泡直至消失。(3)宮頸評分:觀察宮頸粘液結(jié)晶,應(yīng)用insler評分法。(4)排卵反應(yīng)、排卵、小卵泡排卵,未破裂卵泡黃素化。①排卵反應(yīng):指BBT雙相型,BBT上升第5～7d,血孕酮≥15nmol/L。②排卵:指符合排卵反應(yīng),B超示卵泡生長,最大主卵泡直徑≥18mm＜30mm。③小卵泡排卵:指符合排卵反應(yīng),B超示排卵時主卵泡消失,最大直徑＜18mm。④未破裂卵泡黃素化:符合排卵反應(yīng)與B超示BBT上升前最大主卵泡直徑≥15mm,BBT上升后主卵泡持續(xù)存在或持續(xù)增大者。

表1 不同病種應(yīng)用應(yīng)用克羅米酚及HCG療效

2 結(jié)果

13例48個治療周期中,表現(xiàn)有排卵反應(yīng)33個(占總周期58.3%)未破裂卵泡黃素化周期2個,小卵泡排卵型周期3個,獲得妊娠周期5個(占有排卵周期17.8%),其中流產(chǎn)1例,足月妊娠分娩正常新生兒4例。妊娠率達38.4%。不同病種應(yīng)用克羅米酚及HCG療效見表1。

*其中1例因連續(xù)3周期為小卵泡排卵,改用中藥補腎治療獲排卵妊娠。**BBT上升第3天予HCH10000IU肌注,加強共黃體功能,第2排卵周期妊娠。從上述表中28個排卵周期,其中有1例3個周期遞增克羅米酚至150mm/d后仍出現(xiàn)小卵泡排卵,第4周期改用補腎中藥,而獲正常排卵妊娠。黃體功能不足1例第1周期雙相體溫,高溫相僅持續(xù)7d,第2周期于BBT上升第3天再肌注HCG10000IU后,體溫持續(xù)增高16d獲妊娠。宮頸評分增加與卵泡發(fā)育基本同步,排卵前1d最高分達10.5分,未破裂卵泡黃素化周期宮頸評分低于排卵周期。

附補腎中藥基本方:熟地9g、蓖麻子9g、肉蓯蓉9g、仙茅9g、女貞子9g、旱蓮草9g、構(gòu)把子9g、川繼9g、淮山藥15g、當(dāng)歸9g、阿膠12g,為腎陰腎陽養(yǎng)血健脾。水煎服每日1劑。服法:在月經(jīng)連服7～10d,少者3～5劑,多者10余劑,然后觀察BBT同時B超監(jiān)測卵泡發(fā)育,指導(dǎo)性生活。

3 討論

克羅米酚合并人絨毛膜促性腺激素(HCG),某些患者用克羅米酚后雖有FSH與LH的升高,卵泡生長發(fā)育只分泌雌激素但未能達到排卵,可加用HCG,起到類以LH高峰的作用,促使排卵,一般停用克羅米酚后7～10d觀察宮頸粘液,配合用超聲探測卵泡大小發(fā)育情況若有成熟卵泡,即可用HCG10000IU肌注,用HCG后當(dāng)夜起1～3d內(nèi)連續(xù)同房爭取懷孕,然后從BBT觀察療效。從本組病人觀察克羅米酚恢復(fù)排卵率58.3%,可能因克羅米酚抗雌素作用改變宮頸粘液性質(zhì),影響精子存活與穿透,同時也可能系輸卵管不完全通暢,輸卵管炎所致。本組3個周期出現(xiàn)小卵泡型排卵,改用中藥補腎治療2個周期后,排卵均正常,1例獲妊娠,說明中西醫(yī)結(jié)合治療排卵障礙不孕癥,對于某些病例是必不可少的,應(yīng)用克羅米酚有時出現(xiàn)黃體功能不足或未能達到排卵而僅使卵泡膜細(xì)胞黃素化及孕酮對宮頸分泌粘液功能的干擾有關(guān)。

應(yīng)用克羅米酚主要副作用:卵巢腫大,潮熱、腹脹、視物模糊,未出現(xiàn)明顯卵巢過度刺激癥狀(OHSS)停藥后可自愈。通過4年治療體會:排卵障礙性不孕癥,應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療,同時B超監(jiān)測卵泡發(fā)育,觀察宮頸粘液BBT是既經(jīng)濟又可靠方法,值得推廣。