李雅杰

(遼寧省阜新市中心醫(yī)院婦產科 遼寧阜新 123000)

克羅米芬已廣泛應用各種排卵障礙性不孕癥治療,但諸多報道應用此藥后排卵率高,而妊娠率低,有人認為此與克羅米酚在宮頸水平的抗雌激素作用,或黃體不健全及未破裂卵泡黃素化有關。本組應用克羅米酚后監(jiān)測卵泡發(fā)育成熟,與HCG沖擊量5000～10000IU肌注,加強黃體功能,并輔以中藥治療使本組病人妊娠率達38.4%效果較滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

13例長期不孕患者中,原發(fā)不孕患者中,原發(fā)不孕11例,繼發(fā)不孕2例,不育年限2～11年,不孕年齡24～42歲月經不規(guī)則10例,繼發(fā)閉經103例。婦科體征均不明顯,丈夫精液檢查正常,子宮輸卵管碘油造影顯示雙側輸卵管通暢10例,通而欠暢2例,一側輸卵管不通1例。所有病人血泌乳素均在正常范圍。

1.2 方法

于月經或孕期撤藥出血第5天開始服藥50mg/d,連服5d為1個療程,出現(xiàn)優(yōu)勢卵泡及排卵反應而未妊娠者,第2療程維持原劑量。無排卵反應則從第2療程起遞增劑量,每次增加50mg/d,仍無反應或有排卵反應而無排卵者改用中藥補腎或活血補腎法治療。如卵泡發(fā)育成熟,予HCG10000IU肌注,促排卵。

1.3 觀察參考

(4)基本體溫(BBT)測定按WHO標準判定曲線。(2)監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵采用5.0MHz陰道探頭,月經周期第8天開始每天上午排空膀胱,陰超檢查優(yōu)勢卵泡大小及子宮內膜厚度,測卵泡3個平面直徑取平均值。當優(yōu)勢卵泡直徑≥18mm時,肌注HCG1000IU,當日及第2天患者自行同房,陰超監(jiān)測卵泡直至消失。(3)宮頸評分:觀察宮頸粘液結晶,應用insler評分法。(4)排卵反應、排卵、小卵泡排卵,未破裂卵泡黃素化。①排卵反應:指BBT雙相型,BBT上升第5～7d,血孕酮≥15nmol/L。②排卵:指符合排卵反應,B超示卵泡生長,最大主卵泡直徑≥18mm＜30mm。③小卵泡排卵:指符合排卵反應,B超示排卵時主卵泡消失,最大直徑＜18mm。④未破裂卵泡黃素化:符合排卵反應與B超示BBT上升前最大主卵泡直徑≥15mm,BBT上升后主卵泡持續(xù)存在或持續(xù)增大者。

表1 不同病種應用應用克羅米酚及HCG療效

2 結果

13例48個治療周期中,表現(xiàn)有排卵反應33個(占總周期58.3%)未破裂卵泡黃素化周期2個,小卵泡排卵型周期3個,獲得妊娠周期5個(占有排卵周期17.8%),其中流產1例,足月妊娠分娩正常新生兒4例。妊娠率達38.4%。不同病種應用克羅米酚及HCG療效見表1。

*其中1例因連續(xù)3周期為小卵泡排卵,改用中藥補腎治療獲排卵妊娠。**BBT上升第3天予HCH10000IU肌注,加強共黃體功能,第2排卵周期妊娠。從上述表中28個排卵周期,其中有1例3個周期遞增克羅米酚至150mm/d后仍出現(xiàn)小卵泡排卵,第4周期改用補腎中藥,而獲正常排卵妊娠。黃體功能不足1例第1周期雙相體溫,高溫相僅持續(xù)7d,第2周期于BBT上升第3天再肌注HCG10000IU后,體溫持續(xù)增高16d獲妊娠。宮頸評分增加與卵泡發(fā)育基本同步,排卵前1d最高分達10.5分,未破裂卵泡黃素化周期宮頸評分低于排卵周期。

附補腎中藥基本方:熟地9g、蓖麻子9g、肉蓯蓉9g、仙茅9g、女貞子9g、旱蓮草9g、構把子9g、川繼9g、淮山藥15g、當歸9g、阿膠12g,為腎陰腎陽養(yǎng)血健脾。水煎服每日1劑。服法:在月經連服7～10d,少者3～5劑,多者10余劑,然后觀察BBT同時B超監(jiān)測卵泡發(fā)育,指導性生活。

3 討論

克羅米酚合并人絨毛膜促性腺激素(HCG),某些患者用克羅米酚后雖有FSH與LH的升高,卵泡生長發(fā)育只分泌雌激素但未能達到排卵,可加用HCG,起到類以LH高峰的作用,促使排卵,一般停用克羅米酚后7～10d觀察宮頸粘液,配合用超聲探測卵泡大小發(fā)育情況若有成熟卵泡,即可用HCG10000IU肌注,用HCG后當夜起1～3d內連續(xù)同房爭取懷孕,然后從BBT觀察療效。從本組病人觀察克羅米酚恢復排卵率58.3%,可能因克羅米酚抗雌素作用改變宮頸粘液性質,影響精子存活與穿透,同時也可能系輸卵管不完全通暢,輸卵管炎所致。本組3個周期出現(xiàn)小卵泡型排卵,改用中藥補腎治療2個周期后,排卵均正常,1例獲妊娠,說明中西醫(yī)結合治療排卵障礙不孕癥,對于某些病例是必不可少的,應用克羅米酚有時出現(xiàn)黃體功能不足或未能達到排卵而僅使卵泡膜細胞黃素化及孕酮對宮頸分泌粘液功能的干擾有關。

應用克羅米酚主要副作用:卵巢腫大,潮熱、腹脹、視物模糊,未出現(xiàn)明顯卵巢過度刺激癥狀(OHSS)停藥后可自愈。通過4年治療體會:排卵障礙性不孕癥,應用中西醫(yī)結合治療,同時B超監(jiān)測卵泡發(fā)育,觀察宮頸粘液BBT是既經濟又可靠方法,值得推廣。