黃晗 吳素玲 趙二要

(河南省鄭州市兒童醫(yī)院呼吸科 鄭州 450000)

重癥哮喘是呼吸系統(tǒng)比較常見的急重癥之一,合理有效的應(yīng)用無創(chuàng)通氣是提高重癥支氣管哮喘搶救成功率以及降低死亡率的重要措施。本文對我院急診科、呼吸科及重癥監(jiān)護室住院于2007年6月至2010年9月應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療30例重癥哮喘患者進行療效觀察,取得較好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為我院2010年6月至2011年9月急診科、呼吸科及重癥監(jiān)護室住院的重癥支氣管哮喘患者30例,其中男25例,女5例,年齡22～59歲,平均年齡(39.7±8.9)歲,病程3～29年。研究對象均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組2008年哮喘診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)[1]。隨機分為2組。無創(chuàng)通氣+常規(guī)治療組(治療組)16例,男13例,女3例,常規(guī)治療組(對照組)14例,男12例,女2例。2組患者的年齡、病程、加重程度,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 常規(guī)監(jiān)護及藥物治療:24h心電、呼吸、血壓、指端血氧飽和度監(jiān)護,動態(tài)檢測動脈血氣分析。鼻導(dǎo)管給氧,給予氧流量2～6L/min的鼻導(dǎo)管吸氧;抗感染、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及補液等處理。

1.2.2 無創(chuàng)通氣治療 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,采用BiPAP呼吸機(沙利文)經(jīng)口鼻面罩輔助通氣,氧流量5L/min,工作模式采用S/T模式(自主呼吸/時間切換)或壓力支持通氣(PSV)+呼氣末正壓(Peep),吸氣壓力(IPAP)范圍為8～20cmH2O,由低逐漸增高,呼氣末氣道正壓(EPAP),從3cmH2O開始,逐漸增高至5cmH2O,通氣初期醫(yī)生在床邊密切觀察,根據(jù)患者的舒適程度及外周氧飽和度(SPO2)及時調(diào)整IPAP和PEEP等參數(shù),直至合適的治療水平。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測實施后記錄2組治療前、治療6、24h后血氣指標(biāo)及部分生理學(xué)指標(biāo)變化(呼吸、心率等),人機配合情況和漏氣情況以及并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,t檢驗分析,P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床情況

在16例接受無創(chuàng)通氣的患者中,除1例因為氣道分泌物過多和無法配合治療而行氣管插管有創(chuàng)通氣外,其余均堅持治療。治療組于治療1～4h后呼吸困難、胸悶、口唇發(fā)紺、呼吸心跳頻率、哮鳴音等均有不同程度的改善。對照組有4例呼吸衰竭加重,3例行有創(chuàng)通氣,其他患者治療4h后,上述癥狀有輕微改善,但是各指標(biāo)好轉(zhuǎn)并不顯著。

2.2 血氣分析結(jié)果比較

2組患者治療前血氣分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),對照組治療6、24h后血氣分析有改善;血氣分析的提升值(即ΔPaO2、ΔPaCO2)改善程度較小,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。實驗組治療6h血氣即有明顯改善(P<0.01),治療24h進一步改善(P<0.01),與治療前及對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01,P<0.05),說明實驗組治療前、治療6、24h后血氣均優(yōu)于對照組,見表1。

2.3 并發(fā)癥

治療組有8例首次戴面罩的感覺恐懼、胸悶,經(jīng)醫(yī)護人員耐心輔導(dǎo)可接受,5例胃腸脹氣,3例面部不適,皮膚紅腫,未出現(xiàn)嘔吐、氣胸、縱隔氣腫、吸入性肺炎、心跳停止等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 2組患者治療后氣血分析、呼吸頻率和心率比較(±s)

表1 2組患者治療后氣血分析、呼吸頻率和心率比較(±s)

注:治療組與對照組比較,P<0.05

組別 pH值 ΔPaO2 ΔPaCO2 R(次/min)心率(次/min）治療前 治療組 7.30±0.12 53.66±5.70 70.01±8.20 33±1.92 130.25±2.35治療6h治療24h對照組 7.31±0.11 54.80±0.50 68.90±6.80 34±1.91 129.36±2.31治療組 7.33±0.28 65.43±5.26 55.02±11.01 20.16±1.12 105.16±8.45對照組 7.34±0.32 58.38±4.36 54.61±10.20 25.25±3.14 121.35±9.58治療組 7.38±0.08 74.31±11.12 43.53±9.53 18.38±1.43 88.08±7.12對照組 7.35±0.14 60.48±10.24 50.12±10.06 23.93±2.84 107.36±11.35

3 討論

重癥哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)經(jīng)積極保守治療一般可以緩解,但仍有少部分患者無效而需行氣管插管或切開呼吸機通氣。但有創(chuàng)通氣具有加重支氣管痙攣、氣壓傷(張力性氣胸、縱膈氣腫)、通氣機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥。20世紀(jì)80年代無創(chuàng)通氣開始應(yīng)用臨床,隨著技術(shù)的進步、設(shè)備的改進,使用經(jīng)驗的不斷累積,其對各類型呼吸衰竭的治療已被逐漸認(rèn)識[2]。

重癥哮喘患者存在呼吸困難、潮氣量下降、呼吸作功增加,呼吸肌乏力及無力、PEEPi增加。PSV及PEEP可改善上述問題,在治療初始加用無創(chuàng)正壓通氣可取得滿意療效[3]。

無創(chuàng)正壓通氣治療成功的關(guān)鍵是通過調(diào)整最佳的IPAP和EPAP值,克服氣道阻力,增加肺泡通氣量,減少死腔量,對抗內(nèi)源性呼氣末正壓,防止肺泡萎陷,改善彌散功能,從而降低PaCO2,提高PaO2。在治療初要監(jiān)測生命體征、血氣、氧飽和度,了解通氣效果,指導(dǎo)調(diào)整參數(shù)。無創(chuàng)正壓通氣避免了因氣管插管或氣管切開導(dǎo)致的并發(fā)癥,維護了上呼吸道的防御功能,改善了患者的舒適感,保留了語言和吞咽功能。是重癥支氣管哮喘非常重要的呼吸支持手段,可明顯縮短治療時間,更快改善胸悶、呼吸困難癥狀,逆轉(zhuǎn)病情惡化,但需要嚴(yán)密觀察,若在一定時間內(nèi)效果不明顯應(yīng)及時改為有創(chuàng)通氣。

無創(chuàng)通氣治療重癥哮喘有以下優(yōu)點:(1)不需氣管切開或插管,患者可以進食、講話,護理工作量大大減少,同時治療費用也明顯減少;(2)可以減少院內(nèi)獲得性肺炎的危險性;(3)無創(chuàng)通氣技術(shù)較容易掌握;(4)避免或減少鎮(zhèn)靜藥的使用;(5)保留生理性加溫、加濕和咳嗽功能;(6)容易脫機[4]。本研究對呼吸機應(yīng)用于無創(chuàng)通氣治療重癥哮喘患者的療效做出了客觀的評價。研究結(jié)果顯示,無創(chuàng)治療組治療后各參數(shù)與治療前比較有顯著性差異,臨床癥狀改善明顯。無創(chuàng)治療組治療后與對照組治療后比較也有顯著性差異。

無創(chuàng)通氣的不良反應(yīng)主要有口咽干燥、鼻(面)罩壓迫不適、胃脹氣、呼吸不同步等[5]?？刹捎靡韵路椒?以減少患者的不適感,爭取配合治療:(1)患者第一次上機時要盡量向其說明機器的工作治療原理,消除患者的緊張情緒,做好心理治療工作;(2)要選用大小合適的鼻(面)罩,避免漏氣,如患者覺得罩不舒服,可讓患者戴上10min左右,然后脫罩,讓其有一個適應(yīng)的過程,然后戴上,逐步過渡到戴罩通氣;(3)吸氣相和呼氣相氣道正壓要逐漸升高,最好從最低處逐漸調(diào)起,然后逐漸增大,到患者舒適為止。尤其是吸氣相壓力的調(diào)節(jié)更要細(xì)心,以免壓力驟升氣流猛然增大引起患者不適而拒絕治療[6]。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.支氣管哮喘防治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177～185.

[2]宋一波.無創(chuàng)通氣治療重癥哮喘24例臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南,2011,1,9(2):12～13.

[3]夏玉紅.無創(chuàng)正壓通氣治療重癥支氣管哮喘58例臨床分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2009,11,12(11):1712～1713.

[4]陳榮昌.如何做好無創(chuàng)正壓通氣[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(8):638.

[5]陳榮昌.用面(鼻)罩壓力支持輔助治療慢性呼衰急性加重患者[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1992,15(5):285.

[6]艾慶巖.無創(chuàng)通氣治療重癥哮喘22例療效觀察[J].臨床肺科雜志,2004,9(4):424～425.