朱金良

(婁底市第一人民醫(yī)院 湖南婁底 417000)

重癥高血壓腦出血是一種嚴(yán)重類型,其臨床治療效果差,本組絕大多數(shù)患者入院時(shí)已經(jīng)存在意識(shí)障礙,神經(jīng)功能缺損較嚴(yán)重[1]。大量腦出血(>50mL)內(nèi)科治療難以奏效,外科開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng),且難以降低病死率和致殘率[2]。局部亞低溫治療也是近年來(lái)被證實(shí)的一項(xiàng)腦保護(hù)措施。我們將2008年1月至2011年1月采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)并亞低溫治療重癥高血壓腦出血的152例患者回顧性分析,取得了較好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];(2)經(jīng)頭顱CT證實(shí);(3)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8分;(4)出血量:基底節(jié)>30mL、腦葉實(shí)質(zhì)>50mL、丘腦小腦>10mL;(5)發(fā)病6～8h。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)懷疑腦動(dòng)脈瘤或血管畸形破裂;(2)外傷性血腫;(3)腦干出血;(4)腦疝形成(雙側(cè)瞳孔散大);(5)GCS≤3分;(6)出、凝血指標(biāo)異常。所有患者均有高血壓病,其中男172例,女128例,年齡36～81歲。有意識(shí)障礙者92例,其中16例發(fā)生腦疝。本院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的304例高血壓腦出血住院患者隨機(jī)分為2組,A組(微創(chuàng)+亞低溫聯(lián)合治療組)和B組(微創(chuàng)治療組)。其中A組162例,男80例,女72例,平均(65.18±8.12)歲;B組152例,男92例,女60例,平均(63±7.18)歲。2組性別、年齡、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、出血量、出血部位比較,無(wú)顯著性差異(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

1.1.2 頭部CT掃描表現(xiàn) A組頭部CT掃描原發(fā)出血部位:右基底節(jié)54例,左基底節(jié)46例,左丘腦區(qū)24例,右丘腦區(qū)18例,腦葉出血6例(其中枕葉2例,額葉4例),多灶狀出血4例。152例患者中伴有不同程度破入腦室者54例,腦內(nèi)血腫量30～130mL,其中30～60mL66例,61～90mL76例,105～130mL10例。B組CT掃描發(fā)現(xiàn)原發(fā)出血部位:右基底節(jié)52例,左基底節(jié)40例,左丘腦區(qū)26例,右丘腦區(qū)24例,腦葉出血6例(其中枕葉2例,額葉4例),多灶狀出血4例。152例患者中伴有不同程度破入腦室者50例,腦內(nèi)血腫量30～128mL,其中30～60mL64例,61～90mL70例,100～128mL8例。2組患者出血部位及出血量間有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療方法 2組均給予脫水降顱壓、控制血壓及防治并發(fā)癥等治療。B組于內(nèi)科綜合治療的同時(shí)給予微創(chuàng)治療,A組同時(shí)給予微創(chuàng)術(shù)和亞低溫治療。

1.2.2 微創(chuàng)治療方法 應(yīng)用北京萬(wàn)特?？萍加邢挢?zé)任公司生產(chǎn)的YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針。采用CT定位法:在CT片上確定血腫量最大的CT層面距OM線層面的距離,根據(jù)血腫中心層面距OM線層面的距離,經(jīng)此處在病人顱表劃出與OM線平行的層面線,在CT片上測(cè)量血腫中心至額部頭皮(幕上血腫)的垂直距離,按CT比例尺換算出厘米數(shù),在病人顱表劃出它與層面線的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn),避開(kāi)重要血管及功能區(qū)。于選擇穿刺點(diǎn)處皮膚常規(guī)消毒鋪巾,局麻下用YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針接電鉆,鉆透顱骨硬腦膜,去除電鉆,拔除針芯,放入圓鈍頭塑料針芯接引流管將顱內(nèi)血腫穿刺針置入血腫腔內(nèi),擰上冒蓋,引流管連接注射器通過(guò)低壓抽吸將液態(tài)部分抽出、完畢后再次放入塑料針芯再將針刺入血腫中心,從引流管連用注射器低壓抽吸少許血腫液、制造一個(gè)工作空間;擰下冒蓋,插入血腫粉碎器,用適當(dāng)力度推注沖洗液(生理鹽水250mL＋肝素鈉1支)每次4～5mL于血腫內(nèi),待排出液基本清澈,再注入血腫液化劑(尿激酶1～2萬(wàn)U+肝素1～2支+生理鹽水2～4mL),拔除粉碎器,擰上冒蓋,接引流袋夾閉引流管4h后放開(kāi)引流,無(wú)菌敷料包扎,結(jié)束操作。

表1 2組一般資料比較(±s)

表1 2組一般資料比較(±s)

注:2組比較,P>0.05

組別 例數(shù) 出血量(mL)GCS評(píng)分 神經(jīng)功能缺損評(píng)分30～40 40～60 60～80 >80 3～7 8～12 13～15 A 152 36 80 26 10 32 86 34 34.1±3.9 B 152 40 66 30 16 36 76 40 33.5±4.5

表2 治療28d時(shí)2組患者療效比較[例，(±s)]

表2 治療28d時(shí)2組患者療效比較[例，(±s)]

注:與A組比較,*P<0.05

組別 例數(shù) 基本痊愈 顯效 有效 無(wú)變化 惡化 死亡 有效率(%)病死率(%)A 152 1 18 30 9 7 11 64.47* 14.47 B 152 1 15 25 11 10 14 53.95 18.42

1.2.3 亞低溫治療方法 對(duì)微創(chuàng)術(shù)后患者采用水循環(huán)式降溫毯降溫,使肛溫維持在33～35℃。合并寒顫患者同時(shí)使用冬眠肌松合劑(氯丙嗪25mg+異丙嗪25mg,每6小時(shí)肌注1次)。亞低溫治療時(shí)間一般持續(xù)2～5d。

1.3 療效評(píng)定

采用中國(guó)卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(CSS)進(jìn)行評(píng)價(jià),治療開(kāi)始前及治療后28d進(jìn)行評(píng)分。用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力,治療后28d和90d判定臨床療效及預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

均采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。計(jì)量資料均用標(biāo)準(zhǔn)方差(±s)表示,行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療28d時(shí)3組患者療效比較,見(jiàn)表2。

3 討論

亞低溫治療近年來(lái)較多應(yīng)用于腦卒中患者,由其對(duì)腦組織的良好保護(hù)作用已達(dá)共識(shí)。亞低溫治療腦出血通過(guò)多種環(huán)節(jié)起到腦保護(hù)作用,亞低溫治療可降低腦代謝,減少腦耗氧量,延遲缺血區(qū)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)高能磷酸的耗竭,減少乳酸堆積;同時(shí)亞低溫可抑制內(nèi)源性有害因子的生成釋放,抑制腦損傷后的炎癥反應(yīng),減少鈣內(nèi)流。亞低溫治療可降低腦出血的致殘率、致死率,本組病例中患者經(jīng)亞低溫治療后顯效及有效例數(shù)較對(duì)照組明顯提高(P<0.05),3月后的BI指數(shù)明顯高于對(duì)照組(P<0.05),提示亞低溫治療能有效改善預(yù)后,降低腦出血致殘率。

因此,在腦出血微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合亞低溫治療,可有效清除血腫,減輕血腫周?chē)[,使腦損傷降至最低[4],阻斷了腦出血后繼發(fā)的一系列惡性循環(huán);并可有效降低中樞性高熱、繼發(fā)感染等所致體溫增高,從而減輕腦水腫的形成,降低高血壓性腦出血的病死率和致殘率,該方法簡(jiǎn)單有效、安全可靠、實(shí)用性強(qiáng)。但在治療中需注意:手術(shù)病人及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、適當(dāng)控制血壓、加強(qiáng)呼吸道管理防止肺部并發(fā)癥及緩慢復(fù)溫等。

[1]趙亞偉,楊衛(wèi)山,何伯勇.不同手術(shù)方法治療幕上高血壓腦出血早期療效觀察[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(1):72～74.

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