尚 勇 高會(huì)敏 李志偉

1.河南省周口市中心醫(yī)院胸心外科，河南周口 466000；2.河南省周口市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南周口 466000 3.河南省周口市中心醫(yī)院胸心外科，河南周口 466000

中國(guó)臨床惡性腫瘤中，肺癌發(fā)病率居首位，對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅，近年來(lái)其發(fā)病率及死亡率呈不斷上升的趨勢(shì)。根治肺癌的最有效治療手段仍是手術(shù)對(duì)病變組織切除。該研究就改良后外側(cè)小切口與傳統(tǒng)肺癌手術(shù)進(jìn)行比較，以探討改良后外側(cè)小切口在肺癌手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)[1]。選擇該院2009年5月—2011年5月收治的肺癌患者80例，隨機(jī)分為2組，對(duì)照組40例采用傳統(tǒng)肺癌手術(shù)，觀察組40例采用改良后外側(cè)小切口術(shù)，就兩組臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者 80例，男 49例，女 31例，年齡 36~75歲，平均（58.6±4.3）歲。周?chē)头伟?5例，中央型肺癌35例。Ⅰ期43例，Ⅱ期23例，Ⅲa期14例，其中7例術(shù)前行新輔助化療。術(shù)前輕度通氣功能障礙24例，肺功能正常42例，輕度-中度通氣功能障礙14例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。

1.2 方法

對(duì)照組40例采用傳統(tǒng)肺癌手術(shù)治療。觀察組40例采用改良后外側(cè)小切口術(shù)，均采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)單肺在術(shù)中通氣，取側(cè)臥位，利用腰橋抬高肺門(mén)的方式，增寬肋間隙。切口選擇在自肩胛骨外側(cè)緣中下1/3處，到第5肋與腋前線交界處，為10~15 cm的直切口，于胸大肌與背闊肌間的三角形間隙行潛行分離操作，將前鋸肌纖維鈍性分離，到達(dá)肋間肌層面，將肋間肌于第5肋上緣切開(kāi)，以自鎖骨中線到達(dá)肩胛線的距離為長(zhǎng)度，將壁層胸膜和肋間膜切開(kāi)進(jìn)胸。對(duì)肋骨用小號(hào)開(kāi)胸器柔和緩慢牽張，擴(kuò)大切口至15 cm×10 cm大小，對(duì)手術(shù)床位置行適當(dāng)調(diào)節(jié)，以使肺門(mén)的位置方便手術(shù)，視野清晰。主要采用胸腔內(nèi)器械行手術(shù)操作，依據(jù)手術(shù)需要必要時(shí)加用單手輔助。做好術(shù)中止血處理，為保持視野干凈、清晰，盡量應(yīng)用電刀操作。用10-0絲線在關(guān)胸時(shí)繞切口上下肋骨間隙行3針縫合，并將胸腔關(guān)閉，縫合下位肋骨時(shí)需與肋下緣緊貼，避免血管和肋間神經(jīng)被縫扎導(dǎo)致術(shù)后胸腔內(nèi)出血及術(shù)后傷口疼痛。對(duì)胸壁切口各層組織行逐層縫合，用5-0 Dexon線對(duì)皮膚行皮內(nèi)縫合。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

觀察組切口長(zhǎng)度、開(kāi)胸時(shí)間、開(kāi)胸出血量、關(guān)胸時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后5 d疼痛分級(jí)VAS等情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1，表2。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

注：與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（*P<0.05）。

組別 切口長(zhǎng)度(cm)開(kāi)胸時(shí)間(min)關(guān)胸時(shí)間(min)開(kāi)胸出血量(mL)觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）12.8±1.1*27.8±4.1 19.5±3.5*26.5±2.8 15.1±2.2*34.8±3.4 25.4±2.7*84.6±10.1

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

注：與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（*P<0.05）。

組別 術(shù)后引流量（mL）術(shù)后帶管時(shí)間（d ）疼痛（分）住院時(shí)間（d）觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）338.4±79.5*745.9±37.5 4.88±1.3*7.07±1.3 3.9±1.6*5.4±1.2 11.5±2.4*14.2±2.3

3 討論

傳統(tǒng)后外側(cè)切口在胸部外科手術(shù)中較為常見(jiàn)，可提供較好的術(shù)野顯露，但易導(dǎo)致術(shù)后肺功能下降及切口疼痛，后期易引起臂力下降、凍結(jié)凝肩、持續(xù)性切口疼痛等并發(fā)癥[2]。近年來(lái)，選擇小切口來(lái)避免并發(fā)癥的發(fā)生已為外科醫(yī)生臨床科研及實(shí)踐的重點(diǎn)。如聽(tīng)三角切口，腋下小切口等[3]。術(shù)后患者恢復(fù)平穩(wěn)，明顯減輕了切口疼痛，使患者生活質(zhì)量明顯改善。采用改良后外側(cè)小切口，出血少、損傷輕、切口小，不切斷或切除肋骨，開(kāi)胸時(shí)對(duì)椎旁神經(jīng)無(wú)壓迫，對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)骨骼及肌肉影響較小，不造成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，且易于恢復(fù)，術(shù)后明顯降低了肺部并發(fā)癥發(fā)生率，胸廓連續(xù)性不被破壞，瘢痕不易暴露，對(duì)呼吸肌破壞較小，患者依從性高，特別是低肺功能、體弱、年老者，臨床效果更為理想5]。

隨著經(jīng)驗(yàn)的累積和操作技術(shù)的熟練，改良后外側(cè)小切口手術(shù)適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大，胸部外科多項(xiàng)手術(shù)均可用此切口方式，但其也有不足之處，即不如傳統(tǒng)切口顯露充分，胸內(nèi)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，可采用第3肋間進(jìn)胸入路，下肺手術(shù)采用第4、第5肋間進(jìn)胸入路，可提高臨床效果[6-7]。在肺癌根治術(shù)中，改良后外側(cè)小切口有與胸腔鏡輔助小切口相同的優(yōu)點(diǎn)，不切斷或切除肋骨，無(wú)需特殊設(shè)備，住院費(fèi)用低，僅應(yīng)有開(kāi)胸器械。研究中，觀察組切口長(zhǎng)度、開(kāi)胸時(shí)間、開(kāi)胸出血量、關(guān)胸時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后5 d疼痛分級(jí)VAS等情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。[4-

綜上，改良后外側(cè)小切口在肺癌手術(shù)中雖不能將常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)完全替代，但具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，顯著降低了并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，對(duì)其手術(shù)適應(yīng)證合理掌握，可明顯提高手術(shù)成功率，改善患者生存質(zhì)量。

[1]魏慎海，田進(jìn)濤，宋小平，等.微創(chuàng)肌肉非損傷性開(kāi)胸在肺部手術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（10）：1760-1761.

[2]Fibla Alfara JJ,Gomez Sebastan G,Farina Rios C,et al.Lobectomy versus limited resection to treat non-small cell lung cancer in stage I:A study of 78 cases[J].Arch Bronconeumol,2003,39(5):217-220.

[3]張學(xué)憲，梁慶正.實(shí)用肺外科學(xué)[M].鄭州：河南醫(yī)學(xué)大學(xué)出版社，2000：269-272.

[4]Raveglia F,Mezzetti M,Panigalli T,et al.Personal experience in surgical management of pulmonary pleomorphic carcinoma[J].Ann Thorac Surg,2004,78(5):1742-1747.

[5]何建行，楊運(yùn)有，韋兵，等.改良后外側(cè)小切口在普胸手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華外科雜志，1997（5）：292-293.

[6]Franke A,Lante W,Kupser S,et al.Procalcitonin levels after different types of conventional thoracic surgery[J].Thorac Cardiovasc Surg,2008,56(1):46-50.

[7]Mckenna RJ，Houck WV.New approaches to the minimally invasive treatment of lung cancer[J].Curr Opin in pulmonary Med,2005,11:282-286.