蔣達(dá)錦

江蘇省蘇州市高新區(qū)人民醫(yī)院腦外科，江蘇蘇州 215129

高血壓腦出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage,HICH）發(fā)病率高，病情兇險，死亡率高達(dá)40%~70%[1]，為急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種，預(yù)后常不良，影響患者生活能力。目前臨床多采用手術(shù)治療，為HICH患者開辟了新的治療途徑，使病死率、致殘率明顯降低。該研究對2006年12月—2011年12月期間來該院行高血壓腦出血手術(shù)患者75例的臨床資料進行分析，旨在探討小骨窗與大骨瓣開顱術(shù)治療高血壓腦出血的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

高血壓腦出血手術(shù)患者 75例，男 34例，女 41例；年齡42～73 歲，平均年齡（56.32±1.56）歲；均有明確的高血壓史，清醒5例，嗜睡 12例，淺昏迷 21例，中度昏迷 18例，深昏迷 19例。所有患者入院予頭顱CT檢查，基底節(jié)區(qū)出血42例，皮層下出血11例，原發(fā)性腦室出血7例，腦實質(zhì)出血破入腦室9例，小腦出血6例，均符合《中國腦血管病防治指南》高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。75例患者分為觀察組38例與對照組37例。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均進行CT掃描檢查，確定出血部位、血腫量。計算出血量，手術(shù)均采用全麻，觀察組：在血腫體表做長直小切口，顱骨鉆孔擴大骨窗直徑約3 cm左右，通過腦針穿刺血腫部位，抽吸部分血腫液后，再通過切開腦皮質(zhì)用低負(fù)壓大口徑吸引器吸除血腫。不要傷及周圍組織，注意止血，術(shù)后給予尿激酶和生理鹽水進行沖洗。對照組：在額顳部做馬蹄形切口或耳前弧形切口，常規(guī)骨瓣開顱，將血腫清除，術(shù)后血腫腔內(nèi)放置引流管，術(shù)前有腦疝者去骨瓣減壓，血腫破入腦室者，術(shù)中清除腦室內(nèi)血腫，側(cè)腦室內(nèi)放置引流管，兩組患者均同時給予控制血壓、降低顱內(nèi)壓、抗感染、營養(yǎng)支持。兩組治療后隨訪4個月評定療效。

1.3 評價方法

術(shù)后隨訪4個月，比較兩組患者中國腦卒中量表（CSS）和神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)（MESSS）及臨床治療效果。

1.4 療效判定

療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻[2]，顯效：神經(jīng)功能缺損評分降低>90%，病殘程度0級；有效：神經(jīng)功能缺損評分降低45%～90%，病殘程度1～3級；進步：神經(jīng)功能缺損評分降低18%～45%，病殘程度4級；無效：神經(jīng)功能缺損評分不足18%，病殘程度5級以上，甚至出現(xiàn)死亡。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件分析數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計數(shù)數(shù)據(jù)行χ2檢驗，組間差異比較采用t檢驗，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CSS和MESSS評分比較

兩組患者治療后CSS和MESSS評分均比治療前明顯改善，治療前后相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組治療后CSS和MESSS評分均優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

2.2 兩組患者療效比較

觀察組總有效率為92.11%，；對照組總有效率為72.97%，兩組總有效率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組患者CSS和MESSS評分比較（±s）

表1 兩組患者CSS和MESSS評分比較（±s）

注：*與對照組比較，P<0.05;#與治療前比較，P<0.05。

CSS組別 例數(shù)MESSS治療前 治療后 治療前 治療后觀察組對照組38 37 40.53±6.56 40.78±7.54 21.41±5.74*#30.12±5.62#22.52±4.57 22.89±4.18 66.54±4.98*#56.32±4.75#

表2 兩組患者療效比較

3 討論

大腦半球深部基底節(jié)的殼核處是高血壓腦出血的好發(fā)部位，出血量較大，可破壞內(nèi)囊的上下行纖維和基底節(jié)區(qū)主要的神經(jīng)核團，使得顱內(nèi)壓增高，形成腦疝的機率增大，致殘率及死亡率較高[3]。及時和盡早清除血腫可以最大限度的恢復(fù)神經(jīng)功能?；颊咧饾u接受手術(shù)治療，其目的可降低顱內(nèi)壓，清除血腫，恢復(fù)受壓神經(jīng)元，挽救生命[4]。

手術(shù)現(xiàn)已成為高血壓腦出血治療的首選，患者手術(shù)必須嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，并非所有患者都適合手術(shù)，大腦出血量在30 mL以上，小腦出血量在10 mL以上，出血部位比較淺的患者可進行手術(shù)治療[5]，大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，可在腦出血后較短時間內(nèi)清除血腫，迅速解除血腫對周圍組織造成的壓迫，從而改善局部血液循環(huán)，減輕血腫對周圍腦組織的毒性損害，是一種有效的治療方法，但此手術(shù)患者耐受差，創(chuàng)傷面積大，出血多，會再次損傷腦組織，術(shù)后恢復(fù)較慢，能提高患者的生存率，但術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)理想，小骨窗開顱術(shù)創(chuàng)傷小，能較好地保護周圍腦組織和供血血管，清除血腫較完全，迅速解除壓迫，止血也較徹底，無需切除骨瓣進行減壓，術(shù)后腦組織功能恢復(fù)較好，患者術(shù)后恢復(fù)時間也相對較短。

該研究觀察組采用小骨窗開顱顯微術(shù)治療后，患者CSS和MESSS評分較高，明顯優(yōu)于對照組采用骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療，兩組患者治療后評分相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組總有效率為92.11%，也明顯高于對照組的72.97%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），該研究結(jié)果表明，小骨窗開顱顯微術(shù)優(yōu)于大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，但微創(chuàng)手術(shù)要求較高，應(yīng)密切監(jiān)測血壓，防止再次出血，綜上所述，小骨窗開顱顯微術(shù)能加快患者神經(jīng)功能恢復(fù)，有利于遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]段國升,朱誠.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2004:310.

[2]中華神經(jīng)科學(xué)會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29（6）:381-383.

[3]謝云杰.高血壓腦出血外科學(xué)治療進展[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2008,11（7）:134-135.

[4]文旭東.不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血患者的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16（26）:43-44.

[5]李翔.高血壓腦出血手術(shù)治療心得[J].中外醫(yī)療,2011,30（11）:52-53.