成 芳 王曉輝

山東省東營(yíng)市東營(yíng)區(qū)人民醫(yī)院，山東東營(yíng) 257000

Miles手術(shù)是根治直腸癌手術(shù)的方式之一，廣泛應(yīng)用于臨床。但由于切除范圍大、功能性損壞大以及永久性腸造口的特殊性等因素,在患者的生活中會(huì)出現(xiàn)很多的問(wèn)題，影響患者的生存質(zhì)量。因此，在臨床上術(shù)前準(zhǔn)確估計(jì)病變范圍和手術(shù)切除范圍,以及術(shù)前人文的護(hù)理，術(shù)中正確和安全地操作、術(shù)后正確處理腸造口，以及術(shù)后健康自信的心態(tài)是減少對(duì)病人正常功能的影響、提高病人術(shù)后生活和生存質(zhì)量的關(guān)鍵[1]。因此，在臨床上醫(yī)護(hù)一體化的臨床應(yīng)用有助于生存問(wèn)題的改善，現(xiàn)對(duì)2009年后的60例行直腸癌Miles手術(shù)患者進(jìn)行回顧性對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究對(duì)象直腸癌Miles手術(shù)患者60例，男40例，女20例，年齡51~73歲。均符合直腸癌Miles手術(shù)，術(shù)式特點(diǎn)：以選擇腹部正中切口最方便，同時(shí)有利于兩側(cè)淋巴結(jié)的清除；體位：膀胱截石位；無(wú)瘤技術(shù)。在2009年前的30例患者采用的常規(guī)護(hù)理方案與2009年以后的30例患者進(jìn)行加強(qiáng)的醫(yī)護(hù)一體化的護(hù)理路徑的實(shí)施進(jìn)行了回顧性比較。

1.2 常規(guī)方案

術(shù)前心理護(hù)理，腸道護(hù)理，精神支持護(hù)理；術(shù)中注意配合醫(yī)師，注意患者的生命體征；術(shù)后注意進(jìn)行管道、切口的護(hù)理。

1.3 醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理路徑

1.3.1 入院介紹 在患者入院的當(dāng)天，詳細(xì)地向患者介紹醫(yī)院的相關(guān)情況，進(jìn)行心理疏導(dǎo)及合理的營(yíng)養(yǎng)支持。介紹住院的環(huán)境、主管醫(yī)生、主刀醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、手術(shù)護(hù)士。并告訴患者負(fù)責(zé)的醫(yī)生和護(hù)士都是專業(yè)專職，都是經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)和多年的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)患者術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，安慰患者該手術(shù)是治療該病的根治性手術(shù)，為了生命的延續(xù)，根治性手術(shù)是必須的。在主治醫(yī)師與患者溝通手術(shù)計(jì)劃方案時(shí)，責(zé)任護(hù)士做好配合工作，對(duì)患者接受知識(shí)后的理解程度，及擔(dān)憂程度，進(jìn)行解釋與安慰，并把配合醫(yī)治的護(hù)理計(jì)劃給患者講清楚，消除患者的緊張情緒，目的就是要患者配合醫(yī)生、配合護(hù)理。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 合理的營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前要保證充足的營(yíng)養(yǎng)，給予患者高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物。并對(duì)患者的合并癥進(jìn)行有效的治療與控制，以便增強(qiáng)手術(shù)的耐受力。術(shù)前鍛煉床上小便、咳嗽動(dòng)作以便適應(yīng)術(shù)后的生活。

1.3.3 術(shù)前1 d 留置胃管、導(dǎo)尿管，清潔腸道并介紹原因。使腸腔空虛、清潔，是降低腸道細(xì)菌的毒力，以減少術(shù)中感染的機(jī)會(huì)。介紹手術(shù)流程，使患者更好地配合手術(shù)操作。

1.3.4 手術(shù)當(dāng)日 監(jiān)測(cè)患者的生命特征，介紹術(shù)中注意事項(xiàng)，消除患者的緊張情緒。在術(shù)中，器械護(hù)士按手術(shù)程序向術(shù)者、助手直接傳遞器械，密切配合術(shù)者、助手共同完成手術(shù)。參與手術(shù)的器械護(hù)士不僅要熟悉術(shù)式的方案、主刀醫(yī)師的習(xí)慣，而且要熟悉每一個(gè)器械的用途，以便更好地配合。在配合醫(yī)師時(shí)，要注意無(wú)菌操作，器械的清潔，防止交叉感染，注意防護(hù)切口感染。在術(shù)中一定要保護(hù)好周圍的組織，防止瘤組織的侵犯，接觸腸腔及會(huì)陰切口的器械及紗布都不應(yīng)再利用，以防腫瘤細(xì)胞再次種植。在術(shù)中要注意靜脈通道的通暢，體位的保護(hù)，因?yàn)槭中g(shù)大出血較多，要做好及時(shí)的搶救工作[2]。術(shù)后縫合時(shí)，要注意吻合口清潔。因?yàn)榍锌诙?，要注意器械及輔料的清點(diǎn)。在術(shù)中巡回護(hù)士一定要密切注意患者的生命體征，注意手術(shù)室的溫度，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

1.3.5 術(shù)后 患者術(shù)后常帶有胃管、導(dǎo)尿管及骶前引流管，回病房后應(yīng)及時(shí)將各種導(dǎo)管接袋，并妥善固定，防止受壓、扭曲、脫出。隨時(shí)觀察引流管是否通暢、準(zhǔn)確記錄引流的量、性狀、色澤變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向值班醫(yī)生匯報(bào)，并協(xié)助作出處理。責(zé)任護(hù)士一定要熟悉術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，以便及時(shí)正確的向醫(yī)師反映并及時(shí)處理。術(shù)后并發(fā)切口感染的機(jī)會(huì)較大，特別是會(huì)陰部切口的護(hù)理很重要。應(yīng)保持術(shù)后切口敷料固定干燥，發(fā)現(xiàn)敷料有滲血、滲液，應(yīng)及時(shí)更換。另外應(yīng)該讓患者術(shù)后適當(dāng)變換體位，以保證充分引流，減輕局部張力，保持引流管通暢[3]。針對(duì)患者術(shù)后對(duì)人造肛門的恐懼心理進(jìn)行疏導(dǎo)，并鼓勵(lì)患者進(jìn)行造口的日常護(hù)理方法以及人工肛袋護(hù)理等。飲食調(diào)理是保持糞便成形，培養(yǎng)定時(shí)排便習(xí)慣的首要條件。注意每日三餐定時(shí)定量，飲食以少渣、高營(yíng)養(yǎng)物為主，少食奶油、豬油制品。術(shù)后要防止人工肛門口狹窄。手術(shù)后第2周開(kāi)始，就應(yīng)該學(xué)會(huì)自我擴(kuò)肛，戴上乳膠手套，食指涂上液體石蠟油或食用麻油，輕輕伸入人工肛門口內(nèi)，通過(guò)狹窄環(huán)，然后輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)手指，1~2 min后退出，2次/d，保持大便如食指粗細(xì)為宜。因?yàn)槌尚渭S便通過(guò)人工肛門時(shí)有一定的擴(kuò)張作用，防止肛門口狹窄。如果出現(xiàn)了腹瀉，應(yīng)及早治療。正確使用集糞袋。注意袋口松緊適度，切勿壓迫肛門口，褲腰帶應(yīng)系在袋口之上，每次排便后換1個(gè)集糞袋。在家時(shí)如情況許可，可以取下集糞袋，有利于人工肛門的透氣和干燥。保護(hù)好腸黏膜和肛周皮膚。人工肛門口腸黏膜稍高于周圍皮膚，容易受摩擦刺激，出現(xiàn)出血、水腫和糜爛。保持好肛周皮膚的清潔，每天用溫水輕輕擦洗肛周皮膚，尤其是排便后要立即清洗。

1.3.6 出院前 由醫(yī)護(hù)人員一起編寫的Miles手術(shù)患者的自我護(hù)理方案分發(fā)給患者，并由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行講解、指導(dǎo)。主要內(nèi)容是患者如何正確使用人工造口袋，如何安置、傾倒、清潔及消毒人工肛門袋[5]。以及調(diào)整飲食習(xí)慣，以便適應(yīng)人工肛門的應(yīng)用。對(duì)患者的康復(fù)知識(shí)掌握情況進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量滿意度調(diào)查，介紹出院后的注意事項(xiàng)。

1.3.7 術(shù)后隨訪 責(zé)任護(hù)士每周至少進(jìn)行1次電話隨訪，了解患者健康狀況，使用人工肛門的情況以及及時(shí)解決患者生活中的問(wèn)題。指導(dǎo)患者生活要有規(guī)律，保持心情愉快，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。保持大便通暢和避免飲食不潔，以免腹瀉，增加腹壓而引起人工肛門的結(jié)腸黏膜脫出。定期擴(kuò)肛及來(lái)院化療，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

常規(guī)護(hù)理與醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合護(hù)理患者的生命質(zhì)量情況，并發(fā)癥情況：人工肛情況，褥瘡，切口感染，腸道梗阻，死亡等。患者術(shù)后滿意度調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于計(jì)數(shù)資料采用率的比較，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

醫(yī)護(hù)一體化的護(hù)理路徑加強(qiáng)患者生命每一環(huán)節(jié)的護(hù)理，明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生存質(zhì)量，提高了患者的滿意度，見(jiàn)表1。

表1 對(duì)常規(guī)護(hù)理與醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合的指標(biāo)評(píng)價(jià)（例）

3 討論

Miles手術(shù)作為直腸下段癌和肛管癌的根治性手術(shù),普遍應(yīng)用于臨床。手術(shù)的治愈率高，但因切口多、范圍廣、創(chuàng)面大，術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題較多，如排便功能、排尿功能、性功能的影響，嚴(yán)重降低了病人術(shù)后的生活和生存質(zhì)量[6]。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員必須緊密配合、共同努力，才能確保手術(shù)的成功。護(hù)士做好每一環(huán)節(jié)的護(hù)理，十分重要。因?yàn)槭中g(shù)的損害性大是事實(shí)，唯有讓患者適應(yīng)這個(gè)手術(shù)，才能提高患者的生命質(zhì)量。因此，醫(yī)護(hù)一體化是是非常必要的。

在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療的講解、心理疏導(dǎo)可幫助其提高對(duì)手術(shù)治療的信心，并講解人工肛門的可行性，讓患者不要害怕人工肛門的不適與丑陋，告知患者護(hù)理好人工肛門與正常人的生活一樣，不會(huì)造成太大的影響，幫助其以良好的心態(tài)接受手術(shù)。有研究報(bào)道有90%多的患者擔(dān)心造口會(huì)影響其生活質(zhì)量[7]。因?yàn)橹蹦c癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況特差，因此手術(shù)時(shí)一定要注意營(yíng)養(yǎng)支持，以免患者術(shù)后易于感染。

術(shù)后人造肛門的鍛煉及清潔是關(guān)鍵。防止人工肛門口狹窄，注意飲食的調(diào)理，保持糞便成形，定時(shí)排便，保護(hù)好腸黏膜和肛周皮膚，正確使用集糞袋是患者在術(shù)后康復(fù)過(guò)程中最重要的環(huán)節(jié)，在使用肛袋期間，根據(jù)患者的家庭實(shí)際情況選用一次性肛袋或橡膠肛袋，并對(duì)其進(jìn)行使用肛袋排便的指導(dǎo)，以避免長(zhǎng)時(shí)間不規(guī)律排便對(duì)造口的污染及刺激。待患者能正常排便后，可去除肛袋，平時(shí)注意保持衛(wèi)生及做好造口的日常護(hù)理。

在隨訪時(shí)，一定要與患者用心交流，一定要囑咐家人做好精神的支持，行動(dòng)上的支持，多多幫助患者。因?yàn)楹枚嗷颊哂捎谛哂谟萌斯じ亻T，而經(jīng)常的不按照醫(yī)囑進(jìn)行合理的使用，而是隨便的應(yīng)付，以造成人造肛門使用年限縮短，以及造成多發(fā)的感染，生命質(zhì)量嚴(yán)重下降。

綜上可以看出，針對(duì)直腸癌Miles手術(shù)的護(hù)理臨床上要求一定要做到緊密的配合，盡量讓患者積極樂(lè)觀的接受手術(shù)，并適應(yīng)這個(gè)手術(shù)。醫(yī)護(hù)一體化的實(shí)施有助于提高患者的生命質(zhì)量。

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