陳曉鳳

連云港市東海縣人民醫(yī)院，江蘇連云港 222300

血液透析(hemodialysis,HD)技術(shù)，采取半透膜原理，將血液與透析液一同導(dǎo)入透析器，在“擴(kuò)散”、“吸附”、“對(duì)流”中排除毒素。病人長期行HD存活率隨之延長，重組促紅素（r-mspo）的應(yīng)用，明顯提高尿毒癥病人生存質(zhì)量，可HD時(shí)常見的心血管急性并發(fā)癥，誘發(fā)死亡主要因素之一[1]。顯然，抑制心血管并發(fā)癥，是改善病人生存質(zhì)量及延長病人生命的關(guān)鍵。現(xiàn)對(duì)2010年1月—2012年1月的80例行HD的慢性腎衰病人的心血管并發(fā)癥的臨床治療展開觀察分析，進(jìn)行報(bào)告總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例行HD的慢性腎衰病人，3 160例次HD時(shí)發(fā)生的790次心血管并發(fā)癥的治療病人。男61例，女19例，年齡31～78歲，平均（53±6.1）歲，HD 時(shí)間 1~31 個(gè)月，平均 HD 時(shí)間（14.8±3.6）個(gè)月。38例慢性腎炎，19例高血壓腎病，14例糖尿病腎病，4例慢性梗阻性腎病，3例狼瘡腎，2例多囊腎。

1.2 透析方法

透析機(jī)：采用NCU-10ESURDLAL；透析器：中空纖維；透析液：碳酸氫鹽（Standard Bicarbonate，SB）；血管通路：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；透析液溫度：36.5~37.2 ℃；血流量：200～300 mL／min，透析液流量：500 mL／min，首次 HD 時(shí)間為 3 h，其后 4~5 h，2~3 次 ／周。

1.3 透析前檢查

肌酐(creatinine，Cr)：719.1～1104.2 umol/L；血紅蛋白（HGB）：46～90 g/L；血尿素氮（BUN）：12.4～55.1 mmol/L；血磷：1.18～3.51 mmol/L；血鉀：4.10～7.14 mmol/L。

2 結(jié)果

依據(jù)并發(fā)癥特點(diǎn)展開針對(duì)性治療。采用降低備泵轉(zhuǎn)速、轉(zhuǎn)變體位、吸氧，輸液升壓加速，推注抗心律失常藥，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降低血壓與注射強(qiáng)心針等解除并發(fā)癥，無死亡病例。見表1。

表1 血管并發(fā)癥出現(xiàn)次數(shù)及類型[n（%）]

3 討論

血液透析，發(fā)生心血管并發(fā)癥，以多種手段進(jìn)行聯(lián)合治療，有效率＞94%，可迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂癥狀。挽救生命中作用關(guān)鍵。下面為HD時(shí)常見的心血管并發(fā)癥各自治療。

其一，低血壓。HD前控制血壓≤150/90 mmHg、限制鈉鹽攝入量等，血壓將獲得有效控制。病人于HD時(shí)平均動(dòng)脈壓比HD前降低30 mmHg以上，或收縮壓降低90 mmHg以下，伴“打哈欠”、“冷汗”，主訴“惡心”、“頭暈”、“胸悶”等癥狀確診為透析低血壓[2]。HD時(shí)并發(fā)低血壓者多為高齡。 “進(jìn)食狀況好轉(zhuǎn)的速度”、“伴發(fā)基礎(chǔ)疾病”、因“鈉濃度過低”、“HD時(shí)液溫過高”與“超濾速度過快”、或“血容量不足”等為產(chǎn)生低血壓主要因素。

“低血壓”為HD時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率最高，占案例總數(shù)的45.44%，該研究結(jié)果與相關(guān)資料相同。該組病人HD前無低血壓癥狀。于透析時(shí)，務(wù)必嚴(yán)密關(guān)注病人變化，當(dāng)病人出現(xiàn)低血壓癥狀之時(shí)，需降低透析液溫度，需適當(dāng)降低體外循環(huán)血液速度，增加透析液鈉的濃度150~155 mmol/L，且適時(shí)暫停超濾為病人吸氧?？焖佥斎胍?0%葡萄糖（Glucose，Glc），或 5%的 SB溶液為主的高滲透液體，采取泵前輸入，保持80～250 mL的劑量。血壓恢復(fù)正常后方可繼續(xù)進(jìn)行HD。其二，心律失常。監(jiān)測HD前后電解質(zhì)，一旦出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，需及時(shí)糾正。對(duì)無癥狀的偶發(fā)性的房室期前收縮病人可不進(jìn)行處理，有心臟病史者降低超濾量，對(duì)低血壓需及時(shí)糾正。對(duì)嚴(yán)重心律紊亂病人需停止HD，緩慢回血。其三，高血壓。限制水鈉攝入量，每次HD時(shí)濕體重不可超過5%的體重。為了實(shí)現(xiàn)失衡綜合征病人的充分HD，選取縮短HD時(shí)間間隔手段。對(duì)高腎素性的高血壓病人，應(yīng)用β-受體與ACEI鈣通阻滯劑輔助治療[3]。其四，心力衰竭。若病人有心力衰竭發(fā)生時(shí)，首行需除去病因與誘因，再以鎮(zhèn)靜與吸氧輔半坐臥式，于心理上緩解患者焦慮，單超1~2 h再行HD。需留意控制心力衰竭可應(yīng)用“洋地黃”靜注，糾正心律失常，再協(xié)同“硝普鈉”靜注治療[4]。因HD時(shí)間長，病人要進(jìn)食時(shí)需謹(jǐn)慎選取，正常情況下選易嚼面食為佳，慎選易嗆咳的流質(zhì)食物。選低糖低鹽溫度適中的食物，含鉀、含鹽過高的食物少吃或不吃，每日飲水限量，于HD期間，保持體質(zhì)量的提高，控制在5%以下的總體質(zhì)量，且調(diào)整好干體質(zhì)量[5]。

研究表明，維持性HD病人，死于心血管并發(fā)癥者＞50%，對(duì)提高長期HD病人生存質(zhì)量，延長HD病人生命，降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生極其重要。設(shè)定與調(diào)整干體重、保持HD充分、控制血壓、預(yù)防超濾“過多”、“過快”、糾正貧血與心衰、嚴(yán)格控制HD間期液體攝入量、預(yù)防感染，為關(guān)鍵防治手段。

[1]董德才.實(shí)用腎臟病學(xué)[M].上海：上?？萍汲霭嫔?，1999：55.

[2]李明喜.血液透析治療中的血壓降低與高血壓[J].中華腎臟病雜志，2001（10）:21.

[3]林亮.血液凈化中防止高血壓的探討[J].腎病雜志,2004（11）：22-23.

[4]李羽.尿毒癥患者心功能損害及防治進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊(cè),2011（10）：10-11.

[5]劉林.特殊病況的透析治療[J].腎病雜志,2010（9）：90.