馬駿峰

復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240

重型顱腦病死率和致殘率高，其治療的關(guān)鍵是及時、充分減壓。通過實施內(nèi)外減壓術(shù)手術(shù)即可達到緩解顱內(nèi)高壓的目的[1]。2009年1月—2011年6月，該院采用改良標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦外傷28例，并與標準外傷大骨瓣開顱術(shù)進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該科共收治重型顱腦外傷患者56例，男35例，女21例，年齡16~68歲，平均37.4歲。閉合性顱腦損傷50例，開放性顱腦損傷6例。CT檢查示單純硬膜下血腫2例，單純硬膜外血腫7例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷16例，硬膜外血腫、硬膜下血腫伴腦挫裂傷25例，顱內(nèi)血腫伴腦挫裂傷6例。合并四肢骨折15例，血氣胸8例，腹部內(nèi)臟傷9例。根據(jù)手術(shù)方法不同，分為改良組和對照組各28例。

1.2 手術(shù)方法

全部患者均于術(shù)前行脫水、過度換氣等對癥治療。

1.2.1 對照組采用常規(guī)去骨瓣減壓術(shù) 取顳頂或額顳馬蹄形切口，去骨瓣10 cm×10 cm，骨窗底部高于耳廓上方。

1.2.2 改良組采用改良標準外傷大骨瓣開顱術(shù) 取額、顳、頂大問號頭皮切口，始于顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上向后上方 延伸至頂骨中線，內(nèi)側(cè)中線切口距正中線2～3 cm，然后沿正中線向前至額部發(fā)髻下，骨瓣采用帶顳肌 骨瓣或游離骨瓣，頂骨瓣距正中線矢狀竇2～3 cm，咬除蝶骨嵴，咬除顳骨鱗部至中顱窩底，骨瓣大小12 cm×15 cm，如患者病情危重，腦疝狀態(tài)，可先于顳部做一小切口，再于該處露骨鉆孔后，切開硬腦膜排放血性腦脊液及血凝塊，迅速減輕顱內(nèi)壓，擴大骨窗，下界平顴弓，后達乳突前方，前至額嵴，充分暴露前、中顱窩底，沿顱底剪開硬膜，倒“T”形切開硬膜，清除硬膜下血腫及挫傷壞死腦組織，然后根據(jù)術(shù)中腦組織膨出情況，決定是否去除骨瓣或采用漂浮骨瓣[2]。

1.3 預(yù)后評定

以格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評判預(yù)后恢復(fù)情況。分為：①良好：成年人能恢復(fù)工作，兒童、青年能上學(xué)；②中殘：生活自理；③重殘：需要人照顧生活；④植物生存；⑤死亡。

1.5 統(tǒng)計方法

全部數(shù)據(jù)處理均應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)分析進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)后比較

改良組術(shù)后總有效率明顯高于對照組，死亡率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組預(yù)后比較[n（%）]

2.2 兩組GCS評分比較

改良組術(shù)后 GCS 評分為（14.25±2.92），較術(shù)前（7.64±2.52）明顯升高，對照組術(shù)后 GCS 評分為（11.32±3.23），較術(shù)前（7.72±2.75）明顯升高，但改良組術(shù)后GCS評分為明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05。見表2。

表2 兩組GCS評分比較(±s）

表2 兩組GCS評分比較(±s）

注：*與術(shù)前比較，P<0.05；#與對照組術(shù)后比較，P<0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后改良組對照組28 28 7.64±2.52 7.72±2.75 14.25±2.92*#11.32±3.23*

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

干預(yù)組發(fā)生術(shù)后再出血、切口疝、癲癇例數(shù)分別為4例，1例，1例，對照組發(fā)生腦腫脹3例，顱內(nèi)感染1例，癲癇2例，切口疝8例，術(shù)后再出血8例，兩組均無一例發(fā)生腦脊液切口漏。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討論

重型顱腦損傷病情復(fù)雜，變化快，致殘率及死亡率高。早期手術(shù)救治及去骨瓣減壓是緩解顱內(nèi)高壓及降低死亡率的重要方法[3]。與常規(guī)手術(shù)相比，該組采用改良的標準外傷大骨瓣減壓術(shù)，取得良好效果，改良標準大骨瓣開顱為一側(cè)(或雙側(cè))額顳部嚴重腦挫裂傷(含對沖傷)的治療提供了較佳的手術(shù)入路。可以暴露額極、顳極、頂葉、前顱窩和中顱窩，能清除額、顳、頂腦內(nèi)及硬膜下血腫，同時控制矢狀竇、橋靜脈、橫竇及巖竇撕裂出血及前、中顱底出血，降低遲發(fā)性血腫和再次手術(shù)率。術(shù)野暴露更充分，有利于操作，止血徹底，對于顱底硬腦膜撕裂可及時修補，防止腦脊 液漏。減壓更充分，對腦挫裂傷嚴重腦腫脹腦膨出明顯者，方便切除額極、顳極進行內(nèi)減壓。術(shù)后腦脊液引流通暢，可有效降低顱內(nèi)壓，充分引流出血性腦脊液，減少術(shù)后發(fā)熱和蛛網(wǎng)膜粘連，減少外傷性腦積水[4]。

該組資料顯示，改良組術(shù)后總有效率明顯高于對照組，死亡率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與羅柳寧等[5]報道基本一致。改良組術(shù)后 GCS評分為 （14.25±2.92），較術(shù)前（7.64±2.52）明顯升高，對照組術(shù)后 GCS 評分為（11.32±3.23），較術(shù)前（7.72±2.75）明顯升高，但改良組術(shù)后GCS評分為明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)組發(fā)生術(shù)后再出血、切口疝、癲癇例數(shù)分別為4例，1例，1例，對照組發(fā)生腦腫脹3例，顱內(nèi)感染1例，癲癇2例，切口疝8例，術(shù)后再出血8例，兩組均無一例發(fā)生腦脊液切口漏。說明改良標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦外傷療效確切，并發(fā)癥少，能明顯改善患者的預(yù)后，值得推廣和應(yīng)用。

另外，改良標準大骨瓣開顱術(shù)中應(yīng)注意血腫不能遺漏，必須清除徹底；設(shè)法減張縫合硬腦膜，恢復(fù)腦膜的完整性；縫合硬腦膜后要充分止血、保持引流通暢，從而減少蛛網(wǎng)膜下腔粘連和對腦膜的刺激而產(chǎn)生頭痛和發(fā)熱；頭皮分層縫合要嚴密[6]。

綜上，采用改良標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦外傷有效法，與常規(guī)外傷大骨瓣開顱術(shù)比較具有較多的優(yōu)勢。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2006：284.

[2]盧盛超,單大釗.重型顱腦損傷手術(shù)治療體會[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(7):90-91.

[3]謝雋.標準大骨瓣減壓與常規(guī)骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷對比觀察[J].山東醫(yī)藥，2011,51(18)：107-108.

[4]姜新建，任祖東，李明，等.標準大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷中的臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué)，2009,30（6）：643-643.

[5]羅柳寧，黎斌兵，陳凱寧，等.改良標準大骨瓣開顱術(shù)在重型顱腦損傷中的應(yīng)用[J].四川解剖學(xué)雜志，2010,18（4）：21-22.

[6]梅佩冬，楊金星，沈衛(wèi)民，等.大骨瓣開顱改良減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的療效分析[J].實用全科醫(yī)學(xué)，2008,6（4）：372-373.