岑立微 王莉

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科，上海 200080）

子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma，EC）是婦科最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，多見(jiàn)于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女，但近年來(lái)，隨著生活水平的提高以及飲食結(jié)構(gòu)、生育觀念等的變化，EC發(fā)病率顯著升高，年輕婦女患內(nèi)膜癌的比例為2%～14%［1］。早期識(shí)別、早期診斷EC，對(duì)進(jìn)一步的治療起著至關(guān)重要的作用。本文通過(guò)回顧性分析近4年本院收治的48例年輕女性早期EC的臨床資料，并與同期收治的80例子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EP）作對(duì)比，探討年輕女性早期EC的臨床高危因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2011年12月我院收治年齡≤40歲的早期（IA，IB期）EC患者48例（研究組），年齡24～40歲，平均年齡36.21歲，其中子宮內(nèi)膜樣腺癌46例（95.8%），透明細(xì)胞癌1例（2.1%），漿液性腺癌1例（2.1%）。以同期收治的年齡≤40歲的80例EP作為對(duì)照組，年齡17～40歲，平均年齡35.12歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法

1.2.1 EC分期：采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2009年修訂的EC手術(shù)病理分期標(biāo)準(zhǔn)，早期包括IA及IB期。

1.2.2 多囊卵巢綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)：［2］（1）稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；（2）高雄激素血癥臨床表現(xiàn)（和）或生化表現(xiàn)；（3）卵巢的多囊樣改變（任何一側(cè)卵巢同時(shí)存在≥12個(gè)直徑2～9 mm的卵泡或單側(cè)卵巢體積＞10mL）。上述3條中符合2條，排除其他高雄激素疾病，即可診斷為多囊卵巢綜合癥。

1.2.3 月經(jīng)過(guò)多：月經(jīng)量大于80mL。月經(jīng)紊亂：月經(jīng)經(jīng)量、經(jīng)期、周期均異常。月經(jīng)稀發(fā)：月經(jīng)周期超過(guò)35 d。經(jīng)期延長(zhǎng)：經(jīng)期超過(guò)7 d。月經(jīng)失調(diào)：包括上述各種情況［3］。

1.2.4 肥胖：采用亞洲成人根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)（BMI）對(duì)體質(zhì)量的分類(lèi)，BMI≥25稱(chēng)為肥胖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 相關(guān)危險(xiǎn)因素 研究組體質(zhì)量指數(shù)≥25者20例（42%），不孕不育者18例（36%），平時(shí)月經(jīng)稀發(fā)者14例（29%）；對(duì)照組分別為28例（35%）、17例（21%）、6例（8%）。兩組合并糖尿病者分別為3例（（6%）和1例（1%），高血壓分別為7例（15%）和2例（3%），多囊卵巢綜合癥分別為6例（13%）和1例（1%），腫瘤家族史分別為3例（6%）和3例（4%）；兩組不孕不育、平時(shí)月經(jīng)稀發(fā)、合并高血壓、多囊卵巢綜合癥患者比例的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 臨床表現(xiàn) 研究組主訴月經(jīng)過(guò)多伴經(jīng)期延長(zhǎng)15例（31%），月經(jīng)紊亂20例（42%），月經(jīng)稀發(fā)9例（19%），伴下腹痛4例（8%），陰道排液1例（2%），檢查發(fā)現(xiàn)宮腔占位2例（4%）；對(duì)照組分別為8例（1%）、15 例 （19%）、3 例 （4%）、0 例、0 例、44 例（55%）；兩組相比，月經(jīng)過(guò)多伴經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)紊亂、月經(jīng)稀發(fā)患者比例的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表1 兩組相關(guān)危險(xiǎn)因素的比較n（%）

表2 兩組臨床表現(xiàn)的比較n（%）

2.3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 研究組貧血者8例（17%），（其中重度貧血2例，中度貧血5例，輕度貧血1例）；對(duì)照組僅有輕度貧血2例（1%）。研究組B超提示宮腔內(nèi)實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)者19例（40%），內(nèi)膜回聲欠均者25例（52%），無(wú)明顯異常4例（8%）；對(duì)照組分別為74例（93%）、5例（6%）、1例（1%）；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組貧血及B超檢查的比較n（%）

2.4 Logistic多因素回歸分析顯示 平時(shí)月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)過(guò)多伴經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)紊亂及月經(jīng)稀發(fā)的患者內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別增加2.1倍、4.0倍、3.6倍及4.3倍。見(jiàn)表4。

表4 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 年輕女性早期EC與EP發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素比較 高血壓、糖尿病、肥胖被稱(chēng)為宮體癌三聯(lián)征。但40歲以下年輕女性多無(wú)此三聯(lián)征的典型表現(xiàn)，Gao等［4］研究52例≤45歲的EC，發(fā)現(xiàn)合并肥胖者占29%，無(wú)患者合并糖尿病及高血壓，說(shuō)明年輕患者的發(fā)病可能與肥胖有關(guān)，而與高血壓、糖尿病關(guān)系不大。羅雪梅等［5］研究中，單因素分析顯示肥胖、高血壓和糖尿病與EP發(fā)病有相關(guān)性，但多因素分析顯示無(wú)相關(guān)性。本研究中，肥胖患者高達(dá)42%及35%，提示EC及EP的發(fā)病均與肥胖有關(guān)。因在肥胖婦女，腎上腺分泌的雄烯二酮經(jīng)脂肪組織內(nèi)芳香化酶作用而轉(zhuǎn)化為雌酮；脂肪組織越多，轉(zhuǎn)化能力越強(qiáng)，血漿中雌酮水平越高，因而造成持續(xù)性雌激素的影響。本文顯示高血壓與EC的發(fā)病相關(guān)，但總體來(lái)說(shuō)年輕女性患高血壓者較少。年輕女性EC病因多被認(rèn)為與內(nèi)源性雌激素水平紊亂及使用外源性雌激素有關(guān)，無(wú)排卵、不孕不育及多囊卵巢綜合癥是年輕女性EC的高危因素。長(zhǎng)期不排卵使雌激素持續(xù)作用，子宮內(nèi)膜處于增生狀態(tài)，缺乏孕激素的對(duì)抗與調(diào)節(jié)，久之導(dǎo)致增生過(guò)長(zhǎng)及癌變；且多囊卵巢綜合癥患者體內(nèi)雄激素也比正常婦女增加3～4倍，雄激素可轉(zhuǎn)換為雌酮，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)膜增生或增殖［6］。羅雪梅等［5］研究顯示，異常子宮出血，不孕與EP的發(fā)生無(wú)關(guān)。而Shckeir等［7］在研究不孕患者的宮腔病變中發(fā)現(xiàn)高比例的EP，故提示EP可能是引起不孕的一個(gè)獨(dú)立原因。本文中EP患者雖然不孕不育者達(dá)21%，但多因素Logistic回歸分析顯示兩者無(wú)相關(guān)性，故不孕不育是否是EP的高危因素值得進(jìn)一步探討。

3.2 年輕女性早期EC與EP的臨床特征比較 年輕女性EC多表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血、不同程度的月經(jīng)失調(diào)或功能性子宮出血，月經(jīng)失調(diào)在年輕女性EC的發(fā)生率為97.9%［8］。本研究顯示，月經(jīng)失調(diào)者占92%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。本研究月經(jīng)失調(diào)以月經(jīng)過(guò)多伴經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)紊亂及月經(jīng)稀發(fā)為主，其使內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別增加4.0倍、3.6倍及4.3倍，且有17%的患者繼發(fā)貧血，這可能與腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍、侵蝕內(nèi)膜間質(zhì)血管有關(guān)。Dreisler等［9］報(bào)告，235例EP患者中82%無(wú)癥狀；本研究55%的EP患者無(wú)癥狀，但32%月經(jīng)失調(diào)患者中貧血僅占1%，這可能因?yàn)镋P是由于內(nèi)膜腺體和纖維間質(zhì)局限性增生而形成瘤樣病變，其生長(zhǎng)緩慢。故對(duì)于月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)紊亂等伴有貧血者，應(yīng)警惕EC。輔助檢查的方法中，彩色多普勒超聲是婦科最常用的檢查手段。Kurjak等［10］發(fā)現(xiàn)，正常子宮內(nèi)膜也可以顯示為內(nèi)膜不均并伴有月經(jīng)異常，但無(wú)血流顯示；如內(nèi)膜有低阻豐富的血流信號(hào)，則提示有子宮內(nèi)膜惡變的可能。本研究中，52%的EC患者內(nèi)膜回聲欠均，但因有些病例未注明血流情況，故無(wú)法統(tǒng)計(jì)，尚待進(jìn)一步研究。一般認(rèn)為，B超提示宮腔內(nèi)實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)血供豐富，與肌層邊界不清，則惡性病變的可能性較大；EP超聲多表現(xiàn)為高回聲團(tuán)塊，邊界清晰，其內(nèi)多數(shù)無(wú)血流信號(hào)。進(jìn)一步的診刮或?qū)m腔鏡檢查是目前公認(rèn)的EC及EP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，早期EC與EP在臨床上有相似之處，但EC有其特有的臨床表現(xiàn)。應(yīng)重視與EC發(fā)病有關(guān)因素的收集，對(duì)于肥胖、不孕不育、長(zhǎng)期月經(jīng)稀發(fā)、有高血壓或多囊卵巢綜合癥等病史、月經(jīng)失調(diào)尤其月經(jīng)過(guò)多伴經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)紊亂伴有貧血者及月經(jīng)稀發(fā)者，如B超提示宮腔實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)或內(nèi)膜回聲欠均，應(yīng)高度警惕有無(wú)EC，盡早行診刮或?qū)m腔鏡檢查，以便早期診斷、合理治療。

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