黃文海 章勇 陳潤浩 俞建平

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院普外科，上海 201508）

目前，腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域已被廣泛應(yīng)用，二氧化碳（CO2）氣體因其彌散系數(shù)高、極易溶于血液和組織中且為非燃性氣體而成為建立人工氣腹的首選氣體。CO2氣腹的建立為手術(shù)操作提供了良好的視野和空間，但其對機(jī)體的生理功能也有不同程度的影響。本研究旨在檢測腹腔鏡手術(shù)前后腎功能的相關(guān)指標(biāo)，了解不同CO2氣腹時(shí)間對機(jī)體腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月—2011年8月在本院行腹腔鏡手術(shù)的患者60例，其中男性28例，女性32例；年齡32～76歲，平均（51.9±11.5）歲；體質(zhì)量47～76 kg，平均（64.2±8.4）kg。其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)41例，腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)5例，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)10例，腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)4例。所有患者均排除急、慢性腎小球腎炎等腎臟疾病且術(shù)前腎功能均正常。

1.2 研究方法 患者術(shù)前清晨空腹抽取靜脈血測血肌酐（Cr），留取尿液測尿Cr和尿微量白蛋白。選擇氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉，CO2氣腹壓力維持在14～16 mmHg，手術(shù)過程順利，術(shù)中患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥，均未中轉(zhuǎn)開腹。分別于術(shù)后10min、1 h、24 h抽取患者靜脈血測血Cr，留取導(dǎo)尿管內(nèi)新鮮尿液測尿Cr和尿微量白蛋白。

2 結(jié) 果

2.1 不同手術(shù)時(shí)間組別術(shù)前、術(shù)后內(nèi)生肌酐清除率（Ccr，mL／min）比較 見表1。

2.2 不同手術(shù)時(shí)間組別術(shù)前、術(shù)后尿微量白蛋白／尿肌酐比值（mg／μmoL）比較 見表2。

表1 各組術(shù)前、術(shù)后內(nèi)生肌酐清除率（Ccr，mL／min）比較（）

表1 各組術(shù)前、術(shù)后內(nèi)生肌酐清除率（Ccr，mL／min）比較（）

注：與術(shù)前和T1、T2組術(shù)后10min相比：△P＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后10min 術(shù)后1 h 術(shù)后24h T1 26 92.55±18.27 96.57±13.72 94.24±14.77 95.48±12.7447 T2 20 97.62±17.44 94.29±14.07 97.72±18.80 98.15±17.33 T3 14 97.31±19.51 74.97±14.94△ 82.58±19.31 92.18±21.

表2 各組術(shù)前、術(shù)后尿微量白蛋白／尿肌酐比值（mg／μmoL）比較（）

表2 各組術(shù)前、術(shù)后尿微量白蛋白／尿肌酐比值（mg／μmoL）比較（）

注：與術(shù)后各時(shí)段相比：△P＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后10min 術(shù)后1 h 術(shù)后24h T1 26 0.0024±0.0008△ 0.0759±0.1131 0.0223±0.0114 0.0156±0.00940109 T2 20 0.0022±0.0003△ 0.0291±0.0117 0.0237±0.0123 0.0171±0.0080 T3 14 0.0024±0.0005△ 0.0272±0.0080 0.0205±0.0060 0.0202±0.

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用，但其最常用的CO2氣腹對機(jī)體生理功能的影響不容忽視。有文獻(xiàn)［1］報(bào)道，CO2氣腹對呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)影響較大。但其對腎功能影響的報(bào)道較少，目前大多數(shù)學(xué)者［2－5］認(rèn)為 CO2氣腹對腎功能有影響，表現(xiàn)為尿量減少、腎小球?yàn)V過率（GFR）下降、血尿素氮（BUN）和Cr升高等。氣腹引起腎功能變化的主要原因可能為腎血流量減少和缺血再灌注對腎臟的損傷，而多數(shù)學(xué)者［5］認(rèn)為氣腹壓力對腎臟組織和血管的壓迫是腎血流量減少主要原因。很多學(xué)者［6］研究發(fā)現(xiàn)低壓力CO2氣腹能有效減輕對機(jī)體的影響而基本不影響操作，但CO2氣腹持續(xù)時(shí)間對機(jī)體腎功能有多大影響，目前報(bào)道甚少。

內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）是目前臨床常用的腎功能指標(biāo)之一，其能較早反映腎功能的損傷，在血清肌酐和尿素尚在正常范圍時(shí)，Ccr常常已低于正常水平。本研究中，T1組和T2組中術(shù)后Ccr較術(shù)前無顯著差異；T3組中術(shù)后10min Ccr與術(shù)前比較顯著降低，并且低于T1組和T2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1h和24h逐漸升高，提示長時(shí)間的CO2氣腹對腎功能有影響，但腎功能在較短的時(shí)間內(nèi)可逐漸恢復(fù)。

尿微量白蛋白／尿肌酐比值是早期診斷腎損害的敏感指標(biāo)之一。本研究中，3組術(shù)后尿微量白蛋白／尿肌酐比值均較術(shù)前顯著升高，但術(shù)后3組之間無顯著差異；術(shù)后24 h與術(shù)后1 h、10min相比，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但數(shù)值有所降低。這提示CO2氣腹對腎功能確實(shí)有不同程度的影響，長時(shí)間的CO2氣腹通過多種因素對腎功能產(chǎn)生急性不良的影響，但是正常的腎臟有強(qiáng)大的代償功能，在較短的時(shí)間內(nèi)腎功能可逐漸恢復(fù)正常，與短時(shí)間的CO2氣腹對腎功能的影響無顯著差異。

總之，我們認(rèn)為，對術(shù)前腎功能正常的患者，進(jìn)行較長時(shí)間的腹腔鏡手術(shù)是安全的。但是，對術(shù)前腎功能有障礙或腎臟有基礎(chǔ)性疾病導(dǎo)致其代償功能降低的患者，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間或者采用免氣腹技術(shù)，以免術(shù)后腎功能出現(xiàn)不可逆的損傷。

［1］Junghans T，Bohm B，Grundel K，et al.Effects of pneumoperitoneum with cardondioxide，argon or helium on hemodynamic and respiratory funtion［J］.Arch Surg，1997，132（3）：272－278.

［2］Chang DT，Kirsch AJ，Sawczuk IS.Oliguria during laparoscopic surgery［J］.Endourol，1994，8（5）：349－352.

［3］繆小飛，王彤.二氧化碳?xì)飧箤ι砉δ艿挠绊懀跩］.腹腔鏡外科雜志，2010，15（4）：73－74.

［4］Dolgor B，Kitano S，Yoshida T，et al.Vasopression stress responses to laparoscopic cholecystectomy：A comparison of the gasless and pneumiperitoneal procefures［J］.Surg Endosc，1998，12（12）：1381－1385.

［5］Madougall EM，Monk TG，Wolf JS，et al.The effect of prolonged pneumoperitoneum on renal function in an animal model［J］.Am Coll Surg，1996，182（4）：317－328.

［6］馬玉恒，隋波，李茂源.腹腔鏡膽囊切除術(shù)二氧化碳?xì)飧箤χ行撵o脈壓的影響［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45（09S）：111.