馬文輝 姚博

（山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院三部六病研究室，太原030024）

三部六病講座（五）
——三部六病中的十二單證、合證、兼證與合病

馬文輝 姚博

（山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院三部六病研究室，太原030024）

三部六?。弧秱摗?；單證；合證；合病

三部六病辨證論治理論體系將人體劃分為三個既相互獨立又相互聯(lián)系的系統(tǒng)，即三部；每部中皆有寒、熱、虛、實四類不同性質(zhì)的病理反應(yīng)，三部之中共計有十二單證。

同一部中陰陽屬性相同的兩種單證（如熱證與實證，或虛證與寒證）相互復(fù)合稱為六證；同一部中四種單證共存，表現(xiàn)為非寒、非熱、非虛、非實的病證稱為部證；同一部中陰陽屬性不同的兩個單證（如寒證與實證或，虛證與熱證）相互復(fù)合或不同部位（兩部或三部）的單證相合復(fù)合稱為合證；六證或部證與其它部的單證相互復(fù)合稱為兼證；不同部中的六證相互復(fù)合稱為合?。涣C、合證、兼證、合病、部證共存時稱為雜病。

十二單證是組成病證的基本單元。六證、部證與十二單證相互復(fù)合可推演出合證、兼證、合病、雜病。所謂：病位雖廣，不出表里樞三部，病性復(fù)雜，不越寒熱虛實四性。十二單證的不同組合方式可以涵蓋機體所有的病證，機體可能出現(xiàn)的證型概率為4095種（C12+C12+……+C12+C12=4095），充分體現(xiàn)了辨證論治的規(guī)范化和數(shù)列化。

1 十二單證

十二單證由六證分化而來，此處僅以表格形式羅列各單證的主證、治則、主藥、類藥和參考方劑。

表1 十二單證的主證、治則

2 合證

合證由十二單證復(fù)合而來，可為兩個單證相復(fù)合，也可為多個單證相復(fù)合?！秱摗分新辄S湯證為表寒、表實兩證相復(fù)合；麻黃附子甘草湯證為表實、樞寒兩證相復(fù)合；附子瀉心湯證為樞寒、樞熱、里熱三證相復(fù)合。現(xiàn)以醫(yī)案闡釋合證的證治。

【醫(yī)案舉例】

沈某，男，30歲。工傷導(dǎo)致高位截癱，因護理不周，形成褥瘡，腐肉紫暗，膿水稀薄。其過午發(fā)熱，已逾七日，體溫達39℃，無汗，惡寒，背心寒凜，雙被嚴蓋仍冷不止。服撲熱息痛片僅暫時有效。定時發(fā)熱當(dāng)用柴胡劑，日晡發(fā)熱當(dāng)用承氣類，但本證未見其他里部、樞部癥狀。無汗為表實，當(dāng)用麻黃；惡寒為表寒，當(dāng)用桂枝。故予麻黃湯原方一劑，患者藥后大汗出，熱遂解，次日中午，熱未再發(fā)。次發(fā)熱為邪氣蘊于肌表，非褥瘡感染引起，故使用麻黃湯汗出淋漓，熱即退。

3 兼證

兼證由六證與十二單證復(fù)合而來?！秱摗分泄鹬痈鸶鶞C為表陰證兼見表熱證；桂枝加大黃湯證為表陰證兼見里熱證；白虎加人參湯證為樞陽證兼見樞虛證；柴胡加芒硝湯證為樞部部證兼見里實證?，F(xiàn)以醫(yī)案闡釋兼證的證治。

【醫(yī)案舉例】

劉某，女，77歲。今冬某日，兩彪形大漢負一老嫗乞余診治。謂半月前脘腹脹痛，惡心嘔吐。鄉(xiāng)醫(yī)點滴先鋒霉素七天，毫無起色，遂進城住院。診斷為：急性膽囊炎；雙側(cè)附件區(qū)液性病變性質(zhì)待查；水電解質(zhì)失調(diào)。經(jīng)抗炎、支持、糾正電解質(zhì)等治療七天，每況愈下，已發(fā)病危通知書，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。家屬慮及患者年事已高，大限將至，已備后事，然又不忍視而待斃，遂來求診。觀其病骨支立，色夭少澤，瞑目不語，呼之，眼睜有神，答問之聲雖微，然語有輪次，詢之身無寒熱，嗌不容谷，強食之，必吐出，吐出物為黑紅色黏液，噯逆頻頻，十余日未得如廁，小便不利，口干不苦。舌淡紅，苔黃膩，脈沉弦細弱。腹診：腹皮薄軟，心下痞滿，右脅下硬滿，左少腹直腸、乙狀結(jié)腸燥屎堅硬拒按。此患者樞部部證與里實證并見，樞部部證當(dāng)用小柴胡湯，里實證當(dāng)用芒硝，故予柴胡加芒硝湯加減治療?；颊呶磿r服藥，服后時許，腸鳴腹痛甚劇，闔家惶恐，子夜吐瀉并作，先下黑色燥糞，后瀉膿狀黏便。次日患者精神大好，饑而索食。（閆云科,閆俊.臨證實驗錄[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2005.65.）

4 合病

合病由不同部位的六證復(fù)合而來，在合病中，有陽病與陽病相合者，有陰病與陰病相合者，有陰病與陽病相合者，有三部相合者，有二部相合者?！秱摗分新辄S升麻湯證為表陰證、樞陽證、里陰證三證復(fù)合。現(xiàn)以醫(yī)案闡釋合病的證治。

【醫(yī)案舉例】

史某，女，52歲?；颊?年前感冒后出現(xiàn)咳嗽癥狀，起初并未介意，但咳嗽持續(xù)2月始終未緩解，反有加重趨勢，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“間質(zhì)性肺炎”，并使用激素治療，然效果并不明顯，遂經(jīng)人介紹就診于我科。來診時患者動則氣緊咳嗽，無痰，對異味敏感，前半夜胸憋氣緊明顯，容易感冒，眼糊，手指僵，大便干，一周一次。舌淡紅苔厚，脈滑。手指僵為表陰證，當(dāng)用當(dāng)歸、桂枝；邪氣日久進入樞部化熱為樞陽證，當(dāng)用黃芩、石膏、知母、麥冬、升麻；大便干為里陰證，當(dāng)用蒼術(shù)、干姜；麻黃專為咳嗽而設(shè)。故與麻黃升麻湯加減治療?；颊叻?5劑癥狀即有明顯改善，其后2日1劑，至今已服藥160余劑，患者整體狀況良好，病情未再反復(fù)。（該醫(yī)案來自于2009年12月23日至2011年5月19日馬文輝老師的門診病例）

復(fù)習(xí)思考題：

1.十二單證、六證、部證、合證、兼證、合病、雜病的概念各是什么？

2.試分析《傷寒論》中各方劑歸屬于三部六病辨證論治理論體系中哪一部分？

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.05.053

1672-2779（2012）-05-0073-02

：韓世輝

2012-01-05）