趙翠紅，湯 進(jìn)

隨著抗菌藥物不斷應(yīng)用于臨床，細(xì)菌的耐藥性隨之增高，參考細(xì)菌的藥敏實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，正確選擇抗菌藥物，在有效控制感染的同時，可減少耐藥菌株的產(chǎn)生。通過對我院10251例患者的3424株陽性標(biāo)本進(jìn)行統(tǒng)計，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果分析，給臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 標(biāo)本來源 我院2011年10251例住院及門診患者細(xì)菌培養(yǎng)得到的3424株非重復(fù)細(xì)菌。

1.1.2 鑒定藥敏系統(tǒng) 所有分離菌株采用美國德靈WalkAway 40SI全自動細(xì)菌鑒定儀和法國梅里埃API手工鑒定系統(tǒng)進(jìn)行鑒定。

1.1.3 藥敏紙片 抗菌藥物紙片為英國Oxoid公司產(chǎn)品。

1.1.4 培養(yǎng)基 藥敏實(shí)驗(yàn)用MH瓊脂，HTM瓊脂，血MH瓊脂均選用英國Oxoid公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 藥物敏感性實(shí)驗(yàn) MIC法采用美國德靈WalkAway 40SI全自動細(xì)菌鑒定儀自動分析，紙片擴(kuò)散法按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)推薦的紙片擴(kuò)散法進(jìn)行。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌(ATCC25922)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)、金黃色葡萄球菌(ATCC25922、ATCC29213)、糞腸球菌(ATCC29212)、肺炎鏈球菌(ATCC49619)、流感嗜血桿菌(ATCC49247)，藥敏方案依據(jù)CLSI規(guī)定制定。

1.2.2 超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的檢測 采用CLSI推薦的ESBLs的紙片擴(kuò)散法確證實(shí)驗(yàn)。

1.2.3 耐甲氧西林葡萄球菌的檢測 采用CLSI推薦使用的30μg頭孢西丁紙片法進(jìn)行檢測。

1.2.4 藥敏結(jié)果的判讀 依據(jù)2010年CLSI的抗菌藥物敏感性實(shí)驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)M100-S20。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用Whonet 5.4中文版軟件結(jié)合手工統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 感染前10位的菌株種類 我院監(jiān)測的3424例陽性標(biāo)本，其中大腸埃希菌排名第一，是院內(nèi)感染的主要致病菌，其次是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌。見表1。

2.2 常見致病菌耐藥種類及耐藥率 我院監(jiān)測的3424例陽性標(biāo)本耐藥種類及耐藥情況統(tǒng)計，大腸埃希菌耐藥率最高，其次是表皮葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，見表2。

表1 感染前十位的致病菌種類(n=3424)

2.3 常見革蘭陰性菌對臨床常用抗菌藥物耐藥結(jié)果 見表3。

2.4 常見革蘭陽性細(xì)菌對臨床常用抗菌藥物耐藥結(jié)果 見表4。

3 討論

2011年臨床分離細(xì)菌10251株，陽性標(biāo)本3424株，陽性率33.4%，其中革蘭陰性菌占60%。由此可見，大多數(shù)院內(nèi)感染的致病菌屬于革蘭陰性菌，且大部分耐藥。

大腸埃希菌是院內(nèi)感染的主要致病菌，耐藥率(ESBL)也最高，為73.5%。ESBL能水解第三代頭孢菌素和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素，而碳青霉烯類結(jié)構(gòu)不受ESBLs影響［2］。我院監(jiān)測也顯示，大腸埃希菌對亞胺培南敏感，對含酶抑制劑的復(fù)合制劑耐藥率較低，依據(jù)監(jiān)測，產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌可選用亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/棒酸等;對非產(chǎn)ESBL大腸埃希菌，除以上抗菌藥物外，頭霉素、氨基糖苷類結(jié)構(gòu)受ESBL影響較小，例如:頭孢西丁、丁胺卡那等耐藥率低于15%，可依據(jù)藥敏選用。

表2 常見致病菌耐藥種類及耐藥率

表3 革蘭陰性菌對臨床常用抗菌藥物耐藥分布(%)

表4 常見革蘭陽性細(xì)菌對臨床常用抗菌藥物耐藥率(%)

肺炎克雷伯菌耐藥率(ESBL)也較高，達(dá)61.7%。產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類敏感，對酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥率較低［3］，可選用亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/棒酸、阿莫西林/棒酸等;對非產(chǎn)ESBL大腸埃希菌，除了以上抗菌藥物，還可選用部分敏感的氨基糖苷類、頭霉素和氟喹諾酮類，例如:丁胺卡那、頭孢西丁、左氧氟沙星、加替沙星等，耐藥率低于15%。

銅綠假單胞菌耐藥情況比較嚴(yán)重，呈多重耐藥。天然抵抗多種抗菌藥物，初代敏感的菌株在治療3～4 d后可能發(fā)生耐藥，最多見于免疫力低下的住院患者［4］。本研究監(jiān)測結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌僅對極少數(shù)碳青霉烯類(亞胺培南)、三代頭孢(頭孢他啶)、四代頭孢(頭孢吡肟)耐藥率在15%～17%，相對較低，其他均高度耐藥。

鮑曼不動桿菌耐藥性極強(qiáng)，耐藥情況較嚴(yán)重［5］。我院監(jiān)測顯示，其僅對多黏菌素敏感，對亞胺培南耐藥率21%，對全部青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類高度耐藥。鮑曼不動桿菌感染建議選用碳青霉烯類(亞胺培南西司他丁)、含酶抑制劑復(fù)合制劑(替卡西林/棒酸)等，必要時聯(lián)合阿米卡星、左氧氟沙星、利福平等，甚至使用多粘菌素。

金黃色葡萄球菌具有較強(qiáng)的抵抗力。美國疾病控制中心報道，由金黃色葡萄球菌引起的感染占第2位［6］，僅次于大腸埃希菌。新出現(xiàn)的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)被稱作超級細(xì)菌，幾乎能抵抗所有的抗菌藥物，僅對萬古霉素敏感［7］。金黃色葡萄球菌在我院排名第7，耐藥率(MRSA)為27.1%，對萬古霉素、利萘唑胺敏感，對氯霉素、磺胺類、利福平耐藥率較低。金黃色葡萄球菌是感染較常見的致病菌，針對不耐藥的金黃色葡萄球菌可選用的抗菌藥物，例如:頭孢唑林、紅霉素、克林霉素、青霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑等;耐青霉素酶的金黃色葡萄球菌所致感染可以選用苯唑西林、氯唑西林及含酶抑制劑復(fù)合制劑;MRSA可選用萬古霉素、替考拉寧、利萘唑胺等;其他抗菌藥物建議結(jié)合藥敏及抗菌藥物特點(diǎn)選用。

肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素和復(fù)方磺胺耐藥，對萬古霉素、頭孢噻肟敏感，對左氧氟沙星、青霉素耐藥率較低［8］。肺炎鏈球菌所致感染可選用敏感且安全的抗菌藥物，一般感染可選用頭孢菌素類(頭孢噻肟鈉)、喹諾酮類(左氧氟沙星)、青霉素等，嚴(yán)重感染可選用糖肽類(萬古霉素)等。

綜上所述，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測，明確致病菌，結(jié)合藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物，是保證治療安全、有效，降低細(xì)菌耐藥和不良反應(yīng)等藥源性疾病的有效途徑。

［1］Paterson DL.The epidemiological profile of infections with multidrug-resistant pseudomonas aeruginosa and acinetobacter species［J］.Clin Infect Dis，2006，43(2):S43-S48.

［2］王云鳳.大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對亞胺培南耐藥率的變遷［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，21(9):1216-1219.

［3］伍國達(dá).2008-2010年肺炎克雷伯菌的耐藥趨勢分析［J］.醫(yī)藥前沿，2011，9(22):176-179.

［4］周田美.銅綠假單胞菌耐藥性分析及耐藥基因檢測［J］.中華臨床感染病雜志，2009，14(3):312-315.

［5］蒲海.泛耐藥鮑曼不動桿菌的監(jiān)測及臨床對策［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床雜志，2011，6(19):1771-1775.

［6］王鳳玲.金黃色葡萄球菌殺白細(xì)胞素及基因的研究進(jìn)展［J］.中國誤診學(xué)雜志，2007，7(21):4693-4694.

［7］趙德軍.老年患者下呼吸道感染MRSA流行趨勢及耐藥監(jiān)測［J］.西南軍醫(yī)雜志，2008，23(3):3345-3348.

［8］湯進(jìn).漢中地區(qū)2010年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8(14):1672-1677.