寧曉娥，賀文詠

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)是一種安全、長(zhǎng)效、方便、可逆的避孕方法，我國(guó)約有45%的婦女采取該方法避孕。近年來(lái)，許多采取金屬單環(huán)避孕的婦女已進(jìn)入絕經(jīng)后期，懼怕取環(huán)疼痛成為其心理負(fù)擔(dān)，加之卵巢功能減退，陰道、宮頸及宮體萎縮，給IUD取出帶來(lái)了一定的困難。為了進(jìn)一步探索減輕絕經(jīng)后期取環(huán)痛苦及難度的方法，筆者將安定配伍芬太尼應(yīng)用于取環(huán)術(shù)中，觀察其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月-2011年11月在我院門(mén)診取金屬單環(huán)且絕經(jīng)1年以上者159例，年齡47～68歲，產(chǎn)次0～3次，帶環(huán)時(shí)間14～35年，絕經(jīng)時(shí)間1～21年。隨機(jī)分為觀察組79例和對(duì)照組80例，兩組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 術(shù)前了解宮內(nèi)節(jié)育器放置情況、絕經(jīng)年限及其他病史，常規(guī)婦科檢查排除生殖道炎癥，B超了解子宮附件情況，節(jié)育器位置，排除節(jié)育器異位及用藥禁忌證。兩組均給口服結(jié)合雌激素0.625 mg，1次/d，連用10 d后來(lái)院取環(huán)。觀察組術(shù)前靜脈推注芬太尼0.03～0.05 mg，2～3min后推注安定10～15 mg，2～5min注射完畢，手術(shù)醫(yī)師檢查消毒開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中心電監(jiān)護(hù)儀全程監(jiān)測(cè)。對(duì)照組直接行取環(huán)手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)中疼痛情況;②取器難易程度:順利(探針及取環(huán)器順利進(jìn)入宮腔一次勾取成功)，困難(宮頸口緊，探針及取環(huán)器不易進(jìn)入或進(jìn)入宮腔后環(huán)勾取困難)，失敗(器械未能進(jìn)入宮腔);③心腦綜合征發(fā)生率。

1.4 疼痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級(jí):患者自述在術(shù)中完全無(wú)痛，表情安靜;Ⅱ級(jí):患者僅感輕度下腹痛，牽拉感，可以忍受，基本安靜;Ⅲ級(jí):患者感明顯下腹痛，表情痛苦，不安靜，大聲呻吟。本觀察Ⅰ級(jí)為有效，Ⅱ～Ⅲ級(jí)為無(wú)效。

1.5 心腦綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用張惜陰［1］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即受術(shù)者在術(shù)中或術(shù)畢出現(xiàn)惡心、嘔吐、胸悶、頭暈、面色蒼白、出冷汗、血壓下降、心率減慢等癥狀。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中鎮(zhèn)痛效果比較 兩組取環(huán)術(shù)中無(wú)痛率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=128.69，P＜0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組取環(huán)效果比較 觀察組明顯比對(duì)照組順利(P＜0.05)，兩組失敗率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組無(wú)一例心腦綜合征發(fā)生，對(duì)照組有6例發(fā)生心腦綜合征。見(jiàn)表2。

表1 兩組術(shù)中疼痛情況比較(例，%)

表2 兩組取環(huán)情況比較(例，%)

3 討論

絕經(jīng)后期指絕經(jīng)一直到生命終止這一整個(gè)時(shí)期，絕經(jīng)后初期卵巢卵泡耗竭，分泌雌激素功能停止，卵巢間質(zhì)分泌的雄激素在外周組織中轉(zhuǎn)化為雌酮，成為血液循環(huán)中的主要雌激素［1］。隨著卵巢功能進(jìn)一步萎縮，其內(nèi)分泌功能逐漸消退，使陰道、宮頸上皮更加萎縮、彈性降低甚至消失，宮頸堅(jiān)硬縮小，子宮萎縮變小，致使宮內(nèi)節(jié)育器變形甚至嵌頓到子宮肌壁，增加了取環(huán)的難度。有研究發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期取器困難的發(fā)生率為9.4%，絕經(jīng)1年后取器困難發(fā)生率為26.0%，絕經(jīng)2年后取器困難發(fā)生率為34.4%。因此，建議應(yīng)在絕經(jīng)半年至1年內(nèi)取環(huán)為佳。但由于宣傳力度不夠和患者懼怕取環(huán)的痛苦，使許多帶器者未在1年內(nèi)及時(shí)來(lái)門(mén)診就診，錯(cuò)過(guò)了取環(huán)的最佳時(shí)期。我院為了解除絕經(jīng)1年后的婦女對(duì)疼痛及取環(huán)困難的恐懼心理而采取此方法。

受術(shù)者術(shù)前使用結(jié)合雌激素，雖然可使宮頸組織軟化，宮頸口變松軟，彈性增大，使宮頸口易于擴(kuò)張，同時(shí)可使宮體組織軟化、子宮內(nèi)膜增生，減少節(jié)育環(huán)變形，使其易于取出，降低了手術(shù)難度，但仍不能消除患者對(duì)手術(shù)的懼怕和手術(shù)操作帶給患者的痛苦。安定為中樞神經(jīng)抑制劑，有較強(qiáng)的抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠作用，靜脈推注作用發(fā)生快而且效果確切，能有效改善患者的緊張情緒，緩解患者對(duì)手術(shù)的恐懼，誘導(dǎo)患者入睡，降低其對(duì)疼痛的敏感性，且有較強(qiáng)的肌松作用，可進(jìn)一步松弛宮頸。心腦綜合征即人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)［1］，主要是由于宮頸的機(jī)械性刺激引起迷走神經(jīng)興奮、冠狀動(dòng)脈痙攣、心臟傳導(dǎo)障礙而引起，與受術(shù)者精神過(guò)度緊張，不能耐受宮頸牽拉以及宮頸口過(guò)緊反復(fù)器械刺激有關(guān)，雖多見(jiàn)于人工流產(chǎn)術(shù)中，但絕經(jīng)后期取環(huán)，由于患者懼怕疼痛的過(guò)度緊張情緒及宮頸萎縮所致的取環(huán)難度加大，而使心腦綜合征時(shí)有發(fā)生。安定不僅改善了患者的緊張情緒，同時(shí)降低受術(shù)者迷走神經(jīng)興奮性，從而減少心腦綜合征的發(fā)生。芬太尼屬于強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，該藥在鎮(zhèn)痛的同時(shí)有明顯鎮(zhèn)靜作用，可改善疼痛患者的緊張情緒。筆者曾比較安定配伍芬太尼與安定、芬太尼單用在人工流產(chǎn)術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示，兩藥配伍鎮(zhèn)痛效果更為顯著，無(wú)痛率為90.70%，單用安定和芬太尼的無(wú)痛率分別為50.40%和8.48%［2］，故在本研究中對(duì)單用安定和芬太尼未進(jìn)行研究。

目前采取的異丙酚/芬太尼復(fù)合靜脈麻醉可使手術(shù)患者很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)，使受術(shù)者全身放松，便于手術(shù)操作，已成為人工流產(chǎn)患者最常選擇的鎮(zhèn)痛方法，但因其麻醉費(fèi)用較高，絕大多數(shù)受術(shù)者難以接受。安定配伍芬太尼用于絕經(jīng)后期取環(huán)術(shù)，其無(wú)痛率可達(dá)96.20%，宮頸更為松弛，醫(yī)生在患者無(wú)知覺(jué)狀態(tài)下操作，取環(huán)的難度明顯降低，且減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，其方法簡(jiǎn)單安全，費(fèi)用適中，可在絕經(jīng)后期取環(huán)過(guò)于緊張和懼怕疼痛的婦女中推廣應(yīng)用。

安定經(jīng)小靜脈注射可引起注藥部位疼痛，宜選用較粗大的肘靜脈注射。此外，安定靜脈注射對(duì)呼吸有一定的抑制作用，對(duì)于慢性阻塞性肺疾病患者，此種呼吸抑制作用尤為明顯，因此，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握用藥適應(yīng)證，緩慢推注，以2～5min推完為宜，可有效避免呼吸抑制的發(fā)生。

［1］張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1031.

［2］寧曉娥，姜改莉.安定配伍芬太尼在人工流產(chǎn)術(shù)中鎮(zhèn)痛臨床觀察［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2009，16(11):102.