鄭文慧，董有靜

腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。但二氧化碳?xì)飧箷?huì)引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，以往采用加深麻醉的方法來(lái)抑制氣腹引起的血流動(dòng)力學(xué)改變。而且由于手術(shù)時(shí)間短，大多不超過(guò)1 h，過(guò)深的麻醉往往加大麻醉藥用量，影響蘇醒時(shí)間。鹽酸右美托咪定作為一種新型α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、減少交感神經(jīng)反射、減少麻醉藥用量的作用［1］。本研究旨在觀察鹽酸右美托咪定應(yīng)用于腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)對(duì)于應(yīng)激反應(yīng)以及蘇醒時(shí)間的影響，為臨床合理進(jìn)行麻醉提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 40例擇期行腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡25～60歲，體重45～70 kg，無(wú)心、肺、腦、肝、腎疾病，無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病、神經(jīng)精神病等慢性疾病病史，近期未服用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物。隨機(jī)分為2組，每組20例，C組為對(duì)照組，D組為鹽酸右美托咪定組。

1.2 方法 兩組患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用術(shù)前藥物:安定10 mg、阿托品0.5 mg。入室后，平臥位，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率及脈搏血氧飽和度，建立靜脈通路。D組麻醉誘導(dǎo)前10min給予鹽酸右美托咪定0.5μg/kg，10min靜脈泵入，C組給予等容量生理鹽水10min靜脈泵入。麻醉誘導(dǎo):舒芬太尼 0.3μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg靜脈注射，插入喉罩后麻醉機(jī)行控制呼吸，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持PETCO230～40mmHg。術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1～0.6μg/(kg·min)，吸入0.8%～1.2%異氟醚，1 L/min笑氣，維持MAC值0.8以上。體位采用平臥位，頭低30°，氣腹壓力維持在12～15mmHg?？p皮時(shí)停用異氟醚，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用瑞芬太尼。待患者自主呼吸恢復(fù)，潮氣量達(dá)到200mL以上，呼之可睜眼，SpO2＞90%時(shí)拔除喉罩。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 患者入室(T0)、輸注完鹽酸右美托咪定或等容量生理鹽水即刻(T1)、氣腹后5min(T2)、拔除喉罩即刻(T3)各時(shí)點(diǎn)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)，測(cè)定T0、T2時(shí)點(diǎn)血糖值，以及從手術(shù)結(jié)束到拔除喉罩的時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 兩組圍術(shù)期HR、MAP、血糖變化 見(jiàn)表1、表2。由表1、表2可見(jiàn)，D組與C組對(duì)比，HR在T1、T2、和T3時(shí)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而T0時(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，D組較C組HR下降明顯。D組與C組比較，MAP在T2和T3時(shí)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而T0和T1時(shí)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。血糖值T2時(shí)點(diǎn)C組與D組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組圍術(shù)期HR、MAP變化(n=20，)

表1 兩組圍術(shù)期HR、MAP變化(n=20，)

注:與C組比較，*P＜0.05

T0 T1 T2 T3 HR(bpm) D組 81.8±10.3 70.8±6.5* 68.1±6.5* 75.4±7.7指標(biāo) 組別*89.3±8.5 89.1±8.3 96.1±7.9 94.2±7.3 C組 82.0±10.4 81.1±11.0 83.9±8.9 86.0±7.9 MAP(mmHg) D組 90.1±9.6 84.8±9.0 83.3±8.1* 87.3±7.8*C組

表2 兩組T0、T2血糖值比較(n=20，)

表2 兩組T0、T2血糖值比較(n=20，)

注:與C組比較，*P＜0.05

T0 T2血糖(mmol/L) D組 4.66±0.43 4.88±0.51指標(biāo) 組別*4.70±0.42 6.11±0.36 C組

2.3 兩組拔除喉罩時(shí)間比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組拔除喉罩時(shí)間比較(n=20)

3 討論

鹽酸右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，它選擇性地與α2、α1腎上腺素能受體結(jié)合的比例為1600∶1;與α2AR的親和力為可樂(lè)定的8倍。2009年FDA批準(zhǔn)可以用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜［2］。該藥具有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感的作用。因其具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)［3］、抑制交感神經(jīng)和減少麻醉劑與阿片類藥量的作用［4］，已在麻醉臨床實(shí)踐中顯示出一定的優(yōu)越性和應(yīng)用價(jià)值［5-6］。

腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)手術(shù)時(shí)間短，刺激相對(duì)較輕，對(duì)患者的刺激主要來(lái)源于切皮、氣腹等手術(shù)操作。本研究于手術(shù)開(kāi)始前給予鹽酸右旋美托咪定，可明顯降低切皮、氣腹等刺激引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，使MAP及HR維持平穩(wěn)?；颊呷胧液笥捎诰o張因素，血壓、心率會(huì)有所升高，鹽酸右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用能夠緩解患者的緊張情緒，使其更好地接受手術(shù)麻醉。但由于鹽酸右美托咪定的α2/α1腎上腺素受體激動(dòng)作用，若初始快速大劑量注射，可以使血管收縮，導(dǎo)致一過(guò)性血壓升高。本研究采用0.5μg/kg劑量、15min泵注時(shí)間，既可抑制不良刺激引起的心血管應(yīng)激反應(yīng)，又不會(huì)導(dǎo)致一過(guò)性血壓升高［7］。雖然本研究中D組HR在T1時(shí)點(diǎn)明顯低于T0，但沒(méi)有低于55 bpm，不會(huì)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)造成明顯影響。

腹腔鏡手術(shù)的高腹壓及頭低腳高的體位會(huì)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)內(nèi)分泌功能產(chǎn)生明顯的影響。有研究表明，全麻期間持續(xù)應(yīng)用鹽酸右美托咪啶可以有效緩解血糖、血漿皮質(zhì)醇濃度的升高，對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)起抑制作用［8］。本研究中，兩組HR、MAP在T2和T3時(shí)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)照組在氣腹、拔除喉罩后HR、MAP均有升高，鹽酸右美托咪定組氣腹后、拔除喉罩后HR、MAP無(wú)明顯變化，說(shuō)明鹽酸右美托咪定可以起到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，其機(jī)制為鹽酸右美托咪定通過(guò)腦干藍(lán)斑區(qū)的α2受體及血管運(yùn)動(dòng)中樞來(lái)發(fā)揮抗交感作用［9］。血糖是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)敏感指標(biāo)，刺激強(qiáng)度越大，血糖升高越明顯。本研究?jī)山M血糖值在T2時(shí)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組血糖值較鹽酸右美托咪定組明顯升高，說(shuō)明CO2氣腹及手術(shù)創(chuàng)傷引起了機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。但鹽酸右美托咪定組無(wú)明顯變化，說(shuō)明鹽酸右美托咪定對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)具有抑制作用，能夠抑制由CO2氣腹及手術(shù)創(chuàng)傷引起的強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。

對(duì)腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術(shù)患者的研究表明，鹽酸右美托咪啶可以降低患者的ETiso［10］。本研究鹽酸右美托咪定組拔除喉罩時(shí)間明顯短于對(duì)照組，應(yīng)是麻醉藥物用量減少引起蘇醒加快所致。

綜上所述，鹽酸右美托咪定應(yīng)用于腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)的麻醉，可以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，抑制應(yīng)激反應(yīng)，縮短拔管時(shí)間。但對(duì)于術(shù)前伴有低血壓或心動(dòng)過(guò)緩的患者要慎用。

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