肯·默里（美）

幾年前，我的導(dǎo)師、備受尊敬的骨科醫(yī)生查理發(fā)現(xiàn)他的腹部有個(gè)腫塊。他讓一位外科醫(yī)生進(jìn)行了檢查，結(jié)果，這個(gè)腫塊被診斷為胰腺癌。給查理看病的這位醫(yī)生是全美最棒的外科醫(yī)生之一，他曾設(shè)計(jì)出的一套癌癥治療的新方案，能夠?qū)⒒颊叩?年存活率增加到原來(lái)的3倍（從5%增至15%），只是這期間患者的生命質(zhì)量并不高。查理對(duì)此并不感興趣。第二天他回到家，關(guān)閉了自己的診所，從此沒(méi)再踏進(jìn)醫(yī)院一步。他把全部時(shí)間用來(lái)和家人在一起度過(guò)，盡情享受生活。幾個(gè)月后，查理在家中辭世。他沒(méi)有接受化療﹑放射性治療，更沒(méi)有接受外科手術(shù)。醫(yī)療保險(xiǎn)公司當(dāng)然也沒(méi)有為他花多少錢(qián)。

這不是一個(gè)我們喜歡談?wù)摰脑掝}，但它卻無(wú)法回避——醫(yī)生也會(huì)死。同其他大多數(shù)人相比，醫(yī)生的與眾不同之處并不是他們得到了更多的治療，相反是更少。

醫(yī)生們窮其一生去幫助人們抵抗死神，但是當(dāng)輪到他們自己的時(shí)候，卻往往會(huì)表現(xiàn)出出奇的平靜。他們確切地知道接下來(lái)會(huì)發(fā)生什么，他們知道要面臨的選擇是什么，而且他們通常有能力得到他們希望得到的醫(yī)療措施。然而，他們卻傾向于選擇以一種安詳而優(yōu)雅的方式離開(kāi)。

和其他人一樣，醫(yī)生當(dāng)然也不愿意死去，但是他們對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的了解太充分了，所以對(duì)醫(yī)學(xué)的局限性也了如指掌。同樣，他們對(duì)死亡了解得足夠多，因而他們知道人們最害怕什么：在痛苦中死去、在孤獨(dú)中離開(kāi)。正因?yàn)槿绱?，醫(yī)生希望確保在自己的大限到來(lái)時(shí)，不會(huì)有任何過(guò)度醫(yī)療手段實(shí)施在他們身上。比如，他們不希望在自己的最后時(shí)刻有人在為他們實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)時(shí)折斷他們的肋骨，而這正是心肺復(fù)蘇術(shù)正確實(shí)施時(shí)，可能發(fā)生的情形。

幾乎所有的醫(yī)務(wù)工作者都目睹過(guò)那些“無(wú)效治療”在病人身上實(shí)施的情形，此時(shí)，醫(yī)生會(huì)把最先進(jìn)的技術(shù)用于施救垂死的病人。病人身體的某些部位會(huì)被切開(kāi)、插上管子、與各種機(jī)器連上、用上各種藥物。重癥監(jiān)護(hù)病房里所發(fā)生的這些，每天要花費(fèi)數(shù)以萬(wàn)計(jì)的美元。而這些病人花錢(qián)所買(mǎi)來(lái)的，是恐怖分子也不至于對(duì)人采取的手段。不知道有多少次，我的醫(yī)生同行們悄悄告訴我，“假如某一天我也落到那個(gè)地步，你記得把我殺了?！痹诒凰腿胫匕Y監(jiān)護(hù)病房后，甚至有些同行在脖子上掛著“不要搶救”的牌子，來(lái)避免這樣的結(jié)局。在對(duì)病人實(shí)施“非人的”醫(yī)療手段時(shí)，醫(yī)生自己也備受折磨，醫(yī)生的職業(yè)訓(xùn)練，要求他們和病人交流時(shí)不應(yīng)透露自己的個(gè)人感情，但是醫(yī)療業(yè)的同行們會(huì)在私下里議論，“誰(shuí)愿意在自己家人的身上做那些治療?。　蔽也?，這是醫(yī)生發(fā)生酗酒和抑郁的比例大于其他很多職業(yè)的原因之一。

為什么會(huì)變成這樣呢？為什么醫(yī)生在病人身上傾注了如此多的心血和治療，卻不愿意將其施予自身？答案說(shuō)起來(lái)復(fù)雜，但是，說(shuō)簡(jiǎn)單也簡(jiǎn)單，它無(wú)非包括三個(gè)方面，那就是：病人、醫(yī)生、體制。

先來(lái)看看病人所扮演的角色。假如某人失去意識(shí)后被送進(jìn)急診室，通常情況下，在面對(duì)這類(lèi)突發(fā)事件時(shí)，家屬們會(huì)面對(duì)一大堆突如其來(lái)的選擇，而變得無(wú)所適從。當(dāng)醫(yī)生詢(xún)問(wèn)是否同意采取“一切搶救措施”時(shí)，家屬們往往說(shuō)“是”。于是噩夢(mèng)開(kāi)始了。有時(shí)家屬所理解的“一切措施”意思是指“一切合理的措施”，但問(wèn)題在于，他們有時(shí)可能并不知道什么叫“合理”；或者當(dāng)沉浸在巨大的迷茫和悲痛中時(shí)，他們想不到去仔細(xì)詢(xún)問(wèn)，甚至連醫(yī)生的話也聽(tīng)不進(jìn)去。在這種時(shí)候，醫(yī)生們會(huì)盡力做“所有能做的事”，哪里還顧得上什么是“合理”。

醫(yī)生不可能要求每位病人家屬都能冷靜下來(lái)，專(zhuān)心致志配合醫(yī)療。很多人可能會(huì)以為心肺復(fù)蘇是種可靠的生命支持方法，但事實(shí)上，它可謂成效甚微。我曾收治過(guò)幾百名先被施行心肺復(fù)蘇術(shù)，而后送到急診室的病人。他們當(dāng)中只有一位健康的、沒(méi)有任何心臟疾病的男性是最后走著出院的（他患的是壓力性氣胸）。

如果一位病人曾患有嚴(yán)重的疾病、或是年事已高、或有不治之癥的話，那么，他即使接受心肺復(fù)蘇治療，身體復(fù)原的幾率也很小，但所要忍受的痛苦卻是巨大的。病人的知識(shí)不足、期待被誤導(dǎo)，是導(dǎo)致他們做出糟糕決定的主要原因。

實(shí)際上，醫(yī)生扮演著更主動(dòng)的角色。即使醫(yī)生并不想進(jìn)行“無(wú)效治療”，他們也必須找到一種能滿(mǎn)足病人和家屬愿望的方法。再想象一下急診室里的情景：那里滿(mǎn)是悲痛的，甚或是發(fā)瘋的病人家屬。醫(yī)患之間互不認(rèn)識(shí)，在這種時(shí)候，想要建立信任是很難的。如果醫(yī)生建議不采取積極的治療，家屬很有可能會(huì)認(rèn)為他是出于省事、省時(shí)間、省錢(qián)等方面的動(dòng)機(jī)。

有些醫(yī)生善于交流，有些醫(yī)生非常堅(jiān)定，但他們面對(duì)的壓力都是差不多的。當(dāng)需要處理生死攸關(guān)的病情時(shí)，我會(huì)盡早把自己認(rèn)為合理的方案一一列出。一旦病人或家屬提出不合理要求，我會(huì)用通俗易懂的語(yǔ)言將該要求可能會(huì)帶來(lái)的不良后果解釋清楚。

是不是有時(shí)候我應(yīng)該更強(qiáng)勢(shì)一些呢？我曾收治過(guò)一位律師病人，她患有嚴(yán)重的糖尿病，循環(huán)功能很差，更糟的是，她的腳逐漸變得疼痛難忍。我權(quán)衡利弊后勸她不要去做足部手術(shù)。但是她最后還是找了位外院的專(zhuān)家，后者并不很了解她的狀況，決定在她有血栓的雙腿上做旁路手術(shù)。這次手術(shù)沒(méi)能恢復(fù)她的循環(huán)功能，同時(shí)由于糖尿病，她的創(chuàng)口無(wú)法愈合。很快，她的雙腿開(kāi)始?jí)木遥罱K截肢了。兩周后，在那個(gè)為她做了手術(shù)的著名醫(yī)院里，她去世了。

從這類(lèi)故事里想挑出醫(yī)生或病人的失誤并不難。但在很多時(shí)候，醫(yī)患雙方都是這個(gè)推廣過(guò)度醫(yī)療的龐大體系的受害者。有一些醫(yī)生在按服務(wù)付費(fèi)的醫(yī)療體系中，只顧盡量賺錢(qián)。而在更多情況下，醫(yī)生們只是出于害怕被訴訟，而盡量滿(mǎn)足病人的要求，不去把自己的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)反饋給病人，以避免日后官司纏身。

不過(guò)，醫(yī)生們不會(huì)對(duì)自己過(guò)度治療，因?yàn)檫@種治療的結(jié)局他們見(jiàn)得太多。他們中幾乎所有人都能寧?kù)o地離去，疼痛也可以被緩解。和無(wú)效治療相比，臨終關(guān)懷更注重為病人提供舒適和尊嚴(yán)感，讓他們安然度過(guò)最后的日子。值得一提的是，研究發(fā)現(xiàn)，生活在臨終護(hù)理院的終末期病人，比患有同樣疾病但積極尋求治療的病人活得更久。

幾年前，我的表哥阿炬（他在手電筒的照亮下在家里降生，因而得名）突然渾身抽搐發(fā)作，事后查出是肺癌擴(kuò)散至腦所致。我?guī)еヒ?jiàn)了各種專(zhuān)家，最后知道，像他這種情況，如果采用積極的治療，需要每周3～5次去醫(yī)院化療，而即使這樣，他最多也只能活4個(gè)月。

最終，阿炬決定拒絕任何治療，僅服用防止腦水腫的藥物，回家休養(yǎng)。他搬到我家，我們?cè)诮酉聛?lái)的8個(gè)月里共度了一段快樂(lè)時(shí)光，做了許多小時(shí)候愛(ài)做的事。我們?nèi)チ说鲜磕針?lè)園，這是他平生第一次。我們有時(shí)也宅在家里。阿炬熱愛(ài)體育，他最喜歡的事就是邊看體育比賽轉(zhuǎn)播，邊吃我做的飯。在那段時(shí)光里，他甚至長(zhǎng)胖了幾斤，每天想吃什么就吃什么，完全不用忍受醫(yī)院里糟糕的飲食。他沒(méi)有經(jīng)受劇烈的疼痛，一直保持情緒飽滿(mǎn)，直到有一天沒(méi)再醒來(lái)。此后，他昏睡了三天，最后安靜地走了。這8個(gè)月來(lái)他在醫(yī)療上所有的花銷(xiāo)，僅有20美元的藥費(fèi)。

阿炬不是醫(yī)生，但他知道他要的是生活質(zhì)量，而非數(shù)量。我們中的絕大部分人，不也正是這樣想的嗎？

假如有一種挽救生命的“最新技術(shù)”的話，那就是：有尊嚴(yán)地死去。說(shuō)到我自己，我的醫(yī)生知道我的意愿，和很多醫(yī)生為自己所做的選擇一樣，他們不難為我做一個(gè)好的選擇。當(dāng)死亡最終來(lái)臨的時(shí)候，我不需要奮力搶救，而愿意安詳?shù)厮ィ拖裎业膶?dǎo)師查理、我的表哥阿炬一樣；也像我的那些醫(yī)療同行們一樣。

（作者系美國(guó)南加州大學(xué)醫(yī)學(xué)副教授。本文原發(fā)于Zócalo Public Square網(wǎng)站www.zocalopublicsquare.org，中文版經(jīng)該網(wǎng)站授權(quán)本刊獨(dú)家發(fā)表。）