應淑媚，黃 艷

（南昌市第九醫(yī)院ICU，南昌 330002）

血液透析可去除血氨、假性神經遞質、γ-氨基丁酸等小分子物質，血液濾過可去除中分子物質和細胞因子等中等分子量物質，故持續(xù)緩慢血液濾過透析（CHDF）對大、中、小分子量的毒素均有清除功能，可防止多器官功能不全。其優(yōu)點為治療過程緩慢持續(xù)進行、可在床旁操作、適用于不宜搬動的危重患者。南昌市第九醫(yī)院于2009年2月至2010年7月對重型肝炎并腎功能衰竭患者進行CHDF治療收到了較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

重型肝炎并腎功能衰竭患者67例均符合《病毒性肝炎防治方案》［1］的診斷標準，其中男41例，女26例，年齡21～65歲，平均年齡41.5歲。將67例患者根據是否進行CHDF治療分為治療組和對照組，2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2 治療方法

對照組采用保肝、退黃、利尿、抗感染等內科治療。

治療組在內科治療基礎上加行CHDF治療：采用日本株式醫(yī)學會社8900型血液濾過機，血液濾過管路采用可樂麗醫(yī)療株式會社KHP-89CHDF管路，濾過膜面積0.6 m2。建立深靜脈血管通路，其中股內雙腔留置導管27例，股內三腔留置導管8例。

1.3 觀察指標

動態(tài)監(jiān)測2組治療前后腎功能、電解質，比較2組患者治療前后的臨床療效及生活質量。

1.4 評判標準

根據患者臨床癥狀、腎功能及血電解質、酸堿平衡紊亂恢復情況評判臨床療效。顯效：臨床癥狀消失或明顯改善，血清肌酐、尿素氮下降到正常，電解質、酸堿平衡紊亂恢復正常；有效：臨床癥狀改善，血清肌酐、尿素氮下降小于40%、大于30%，電解質、酸堿平衡紊亂基本正常；無效：臨床癥狀部分改善或不明顯，血清肌酐、尿素氮下降小于30%，電解質、酸堿平衡紊亂未恢復正常。有效率=［（顯效+有效）例數］/總例數×100%。

參考生活質量核心量表［2］，采用問卷調查方式對患者生活質量進行評分，得分越高示生活質量越好。

1.5 統(tǒng)計學方法

1.6 護理方法

1.6.1 術前護理

1）治療前準備：根據患者凝血情況遵醫(yī)囑用40 mg肝素鈉溶于2000 mL生理鹽水中預沖管路。用80 mg肝素鈉溶于20 mL生理鹽水中在治療過程中使用，以延長血液濾過透析時間。本組患者均采用后稀釋法抗凝。遵醫(yī)囑采血檢查血常規(guī)、出凝血時、腎功能、電解質及動脈血氣分析，給予心電監(jiān)護監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，檢查機器性能。

2）心理護理：治療前充分評估患者心理狀況，護士要用通俗易懂的語言詳細向患者及其家屬做好解釋工作。根據不同心理狀況針對性地給予開導、安慰，講明CHDF治療的必要性、治療過程及術中保證，使其以積極的心態(tài)配合治療。

1.6.2 治療中護理

1）建立血管通路：血液通路通暢是保證CHDF治療成功的關鍵。本組患者均采用股靜脈置管，因其濾過過程中血流量充足、穩(wěn)定、安全。

2）嚴格無菌操作：護理過程中加強消毒、隔離措施，護理人員戴口罩、帽子，嚴格洗手，在建立、連接血管通路時嚴格進行導管出口、接頭的消毒。置換液現用現配。接口處用肝素妥善封管，嚴格消毒，用無菌敷料覆蓋，以防止污染。

3）密切監(jiān)護：體外循環(huán)初始引血時血流量一般在40 mL·min-1,20 min后則將血流量升至120～150 mL·min-1進行治療，可有效避免呼吸困難、焦慮等機體不良反應。因此在治療過程中應用心電監(jiān)護儀嚴密觀察生命體征及設定參數的變化［3］，密切監(jiān)測入量與出量是否平衡，避免出現血流量波動過大及濾水過快現象。

4）置換液的正確使用：嚴格按無菌技術配置置換液，結合患者情況調節(jié)水、電解質成分。將3500 mL復方氯化鈉注射液加210 mL碳酸氫鈉加注射液35 mL 50%葡萄糖注射液裝入3 L袋中。每2 h監(jiān)測電解質1次，每4 h監(jiān)測動脈血氣分析1次，根據結果適當調整方案。通過自動裝置加溫。治療過程中專人看守，防止置換液走空，根據患者心、肺、腎功能合理安排置換液輸入。

1.6.3 術后護理

治療結束后導管妥善固定，繼續(xù)監(jiān)測生命體征，穿刺肢體不宜彎曲、用力以防留置管脫落及局部滲血等，減少導管相關并發(fā)癥對保證治療順利進行有重要作用。病房每日空氣消毒，開窗通風，靜脈置管處每日消毒。加強基礎護理，預防皮膚、口腔、呼吸系統(tǒng)感染［4］。

2 結果

1）治療組治療前后腎功能指標有明顯變化，提示采用CHDF治療患者腎功能有明顯好轉，見表2。

2）CHDF治療前后電解質指標有明顯變化，見表3。

3）2組臨床療效比較，見表4。

4）治療組與對照組治療前后生活質量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后2組生活質量比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表2 2組治療前后腎功能指標的比較 ，c/（mmol·L－1）

表3 2組治療前后電解質指標的比較 ，c/（mmol·L-1）

表4 2組臨床療效比較 例

表5 2組治療前后生活質量評價比較 ，分

3 討論

重型肝炎患者肝細胞大量變性、壞死，解毒功能明顯降低，大量有毒物質在體內沉積，最終引起腎、腦等多器官功能衰竭，內科治療病死率在80%以上［5］。CHDF治療是目前國內應用較為廣泛的人工肝支持系統(tǒng)。本文資料亦顯示經CHDF治療后，患者腎臟功能明顯改善。為使CHDF患者盡快恢復健康，護士必須具有良好的專業(yè)素質，做到精益求精，熟練掌握患者的觀察與護理，具備敏銳觀察力和準確快速的反應能力，保證患者治療的順利進行，從而提高CHDF治療療效，積極挽救患者生命，提高其生存質量。

隨著透析技術的發(fā)展和普及，越來越多的生命得到挽救，生存期大為延長。但由于患者對疾病的認識及對CHDF治療原理、操作方法、預后等方面缺乏了解，這些負面情緒嚴重影響患者的治療和生活質量。因此能及時了解其心理動態(tài)，采取積極的心理護理措施，對其負面情緒進行疏導，減輕患者心理應激，提高應對能力，尤為重要。提高患者生活質量已成為治療的主要目的之一。

CHDF治療能模擬腎小管重吸收功能，改善組織氨代謝，保持水、電解質、酸堿平衡。對于緩解急性腎功能衰竭高血鉀、代謝性酸中毒等效果顯著。臨床上使用人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎及其并發(fā)癥已取得了顯著療效，明顯降低了重型肝炎的病死率，大大提高了患者的搶救成功率、生存率。醫(yī)護協(xié)力合作必不可少，在配合治療過程中護理工作質量直接影響CHDF治療成敗及效果［6］。

［1］中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324-329.

［2］許軍，胡敏燕，楊云濱，等.健康測量量表SF-36［J］.中國行為醫(yī)學科學，1999，8（2）：150-152.

［3］梅碧琪，鄧云珍，陳琪爾，等.28例人工肝支持系統(tǒng)治療重型病毒性肝炎的護理［J］.實用護理雜志,2006,16（9）:17-18.

［4］趙惠，李貽文.人工肝血漿置換術不良反應的觀察及護理［J］.護理學雜志，2005,20（7）：28-29.

［5］李紹白.肝臟病學［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：605-607.

［6］楊宇清,蔡立華.聯(lián)合人工肝支持系統(tǒng)治療急性肝衰竭護理［J］.中國實用護理雜志,2007，23（Z2）:83-84.