薛澄琳，袁淑卿，姜 華，丁紀偉

（南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院a.普外科；b.消毒供應中心，廣東 中山 528415）

外科手術和麻醉是一種較為強烈的應激事件，常使患者產(chǎn)生強烈的生理、心理應激反應，表現(xiàn)為不同程度的焦慮、恐懼，引起患者生命體征及心理變化，甚至影響麻醉和手術的正常進行［1］。由于甲狀腺疾病患者受疾病本身的影響，其情緒不穩(wěn)、易激動，再加上手術體位、麻醉配合等原因，更存在不同程度的焦慮、抑郁，而過分的緊張、焦慮和恐懼，會直接影響手術效果和術后康復，增加手術過程的危險性和術后并發(fā)癥的發(fā)生機率［2］。因此，對每位患者進行充分而完善的護理干預，消除患者的顧慮和恐懼心理是保證手術順利進行和預防術后并發(fā)癥的關鍵。南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院普外科采用護理干預對66例甲狀腺腫瘤手術患者進行護理干預，取得了良好的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2011年6月在本院實施甲狀腺腫瘤手術患者132例，按照隨機對照原則將132例患者按手術申請單提交順序分為試驗組和對照組。試驗組66例，男21例，女45例，年齡21～63歲，平均（42.80±13.86）歲；手術方式：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫部分切除和腺葉切除34例，甲狀腺瘤行腺葉和部分切除、雙側(cè)部分切除20例，甲狀腺癌切除聯(lián)合頸部淋巴結(jié)清掃術7例，甲狀腺功能亢進癥行甲狀腺次全切除5例。對照組66例，男20例，女46例，年齡22～68歲，平均（43.60±15.24）歲；手術方式：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫部分切除和腺葉切除32例，甲狀腺瘤行腺葉和部分切除、雙側(cè)部分切除22例，甲狀腺癌切除聯(lián)合頸部淋巴結(jié)清掃術8例，甲狀腺功能亢進癥行甲狀腺次全切除4例。2組患者在性別、年齡、病種分布、手術方式等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

對照組采用常規(guī)護理,即術前入院告知、宣教疾病知識及心理護理。試驗組除常規(guī)護理外進行護理干預，包括認知、心理和行為干預。

1）認知干預：術前正確評估，根據(jù)收集到的信息，運用通俗易懂的語言和患者親切交談，提供有關術前準備的相關內(nèi)容，手術目的、方法、效果，術后預后及可能存在的不適。

2）心理干預：在提供信息的同時，隨時估計患者的心理狀態(tài)。擔心手術后的疼痛不適及預后是患者的共性問題,故可針對這方面引導、解釋,說明疼痛不適產(chǎn)生的原理和麻醉方法、手術部位的解剖生理特點等。同時,應隨時評估患者的理解和接受能力,及時糾正患者的認識誤區(qū),使患者對手術有正確的理解,必要時可請手術效果良好的患者現(xiàn)身說教,以減輕患者因缺乏手術相關知識而產(chǎn)生的焦慮,降低其緊張度,提高其耐受力。

3）行為干預：①術前體位訓練?；颊哂谛g前2～3 d進行頭低肩高仰臥體位訓練,4次·d-1,每次30～60 min。②術中體位改良。采用舒適體位,并隨手術進程調(diào)整體位。麻醉后根據(jù)患者體型、頸部長短,在肩背部墊海綿墊,頸下置長圓形頸墊,墊后頭部高度以自然垂下剛接觸到手術臺為宜；頭部墊U形頭墊;將手術床調(diào)至頭高腳低約10°；在消毒、鋪巾、術中等待病理冷凍切片結(jié)果期間及縫合切口階段墊高頭部與肩同一水平。甲狀腺手術要求患者肩、背部墊高，頭部后仰，盡可能使下頜、氣管、胸骨處于同一水平，以利充分暴露術野，告之患者手術體位的重要性和必要性，正確指導患者訓練手術體位及體位配合的技巧。③術后生命體征平穩(wěn)，指導患者進行握拳、放松、深呼吸等肌肉松弛訓練，有助于提高放松能力，轉(zhuǎn)移注意力［3］。術后協(xié)助患者取舒適的體位，妥善固定頸部引流管，防止牽拉引起的疼痛不適。對于疼痛患者可口服止痛藥，效果不明顯者可肌肉注射止痛藥，一般能控制術后疼痛。術后6 h開始施行頭頸部按摩，術后24 h用橡膠熱水袋熱敷，鼓勵患者多做吞咽活動，指導正確的頸部肌肉訓練方法，頭頸運動須循序漸進。

1.3 觀察指標與評定標準

采用焦慮量表（anxiety scale，SAS）和Zung抑郁量表（depression scale，SDS）［4］測定2組患者護理干預前后焦慮抑郁情況。根據(jù)WHO疼痛程度分級標準［5］，觀察2組患者術中疼痛情況：無痛或稍感不適為0級，輕微疼痛可忍受為I級，明顯疼痛仍可忍受為Ⅱ級，劇烈疼痛不能忍受﹑大喊大叫為Ⅲ級；Ⅱ級和Ⅲ級疼痛視為總疼痛。觀察2組患者術中對手術體位的耐受情況及術后24 h頭痛、嘔吐癥狀的發(fā)生情況（術后頭痛或頸根部持續(xù)疼痛超過3 h即為頭痛，嘔出胃內(nèi)容物1次或1次以上即為嘔吐）。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 護理干預前后焦慮抑郁狀況比較

2組干預前患者SAS、SDS值比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經(jīng)過護理干預后試驗組患者SAS、SDS值較干預前均有明顯的降低（P＜0.01），對照組無明顯變化（P＞0.05）；2組護理干預后患者SAS、SDS值比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組患者護理干預前后SAS和SDS比較 ,分

2.2 術中疼痛情況比較

2組患者術中疼痛情況比較見表2。

表2 2組患者術中疼痛情況比較 例

2.3 術中體位耐受及術后頭痛、嘔吐發(fā)生情況比較

2組患者術中體位耐受及術后頭痛、嘔吐發(fā)生情況比較見表3。

表3 2組患者術中體位耐受情況及術后頭痛、嘔吐發(fā)生率比較

3 討論

無論手術大小、難易，對患者都是較強的緊張刺激，這種緊張刺激都會通過交感神經(jīng)的作用使腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增加，從而出現(xiàn)心率增快、血壓升高、呼吸急促，甚至發(fā)抖等癥狀，而且心理應激反應越強，血液動力學改變越顯著，造成生理紊亂越嚴重。甲狀腺疾病因為本身激素代謝的紊亂，患者情緒波動變化大，并且甲狀腺患者手術部位、手術體位、麻醉方式均較特殊，都容易引起患者身體的非特異性反應，如心率加快、血壓上升等生理反應，產(chǎn)生應激綜合征［6］。患者對手術缺乏了解，懷疑手術效果，擔心手術的安全，擔心意外的發(fā)生，擔心術中疼痛以及瘢痕影響美觀等，加上生命體征的異常波動，使機體調(diào)節(jié)功能減弱和適應能力下降，從而干擾手術與麻醉等醫(yī)療活動的順利進行，延長手術時間.并且增加手術的危險性和術后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，對甲狀腺手術患者進行術前、術中和術后護理干預是必要的。本研究結(jié)果顯示，2組患者術前均有不同程度焦慮和抑郁，因此術前的護理干預顯得極為重要。通過對患者介紹病情，講解相關知識，引導患者傾訴發(fā)泄內(nèi)心的負性情緒，幫助患者克服應激心理等護理干預，發(fā)現(xiàn)試驗組焦慮和抑郁值均明顯降低，與對照相比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。本研究通過術前的護理干預，明顯地緩解甲狀腺切除手術患者的焦慮和抑郁情緒，幫助患者盡快的在心理上適應手術，使患者以最佳的心理狀態(tài)接受手術治療。

甲狀腺手術中采用垂頭仰臥位，患者會因為頸部過伸位引起氣管牽拉出現(xiàn)呼吸不適，甚者出現(xiàn)氣喘、呼吸困難等現(xiàn)象，時間太長也使絕大多數(shù)患者術后出現(xiàn)頭頸部疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。常規(guī)的甲狀腺體位只用一個普通枕墊高肩部。腰背部懸空缺乏支撐，使腰背部肌肉韌帶過伸，腰背部肌肉始終處于緊張狀態(tài)，時間稍長，可能發(fā)生急性肌肉損傷，而本研究通過改進頸墊及體位干預減少頸脊神經(jīng)根和椎動脈及頸椎周圍組織壓迫程度，使患者舒適，不致使患者腰背部懸空，緩解腰背肌肉所承受的重力，從而減輕腰背部的不適［7］。術前護理人員對患者進行疼痛教育、采取有效的干預措施及準確評估疼痛的技能，是減輕患者術中、術后疼痛的重要措施。如果患者在緊張、焦慮、恐懼及無心理準備狀態(tài)下行手術。對疼痛會特別敏感，即使輕微的疼痛也能引起劇烈的反應。而且隨著人們對疼痛認識的提高，有更多的人將接受預防性用藥，在疼痛發(fā)作前采取預防性用藥，定時給藥，而不是等到疼痛難忍時再給藥。

術后患者擔心切口裂開、出血、疼痛，常不敢活動，應及時給予安慰、解釋，針對患者可能出現(xiàn)的術后頭枕部疼痛，詳細給患者演示術后康復鍛煉方法，鼓勵其精神放松，使患者樹立康復信心，自覺進行鍛煉。術后24 h后即用橡膠熱水袋熱敷，熱水袋內(nèi)裝入1/3～1/2、60～70℃的熱水，用毛巾包裹，墊于頭頸下，促進局部血液循環(huán)。由于橡膠熱水袋有很好的塑行性，患者常感覺非常舒適。術后當日下午即開始施行頭頸部按摩。具體方法：患者平臥位，護士站在患者頭側(cè)，首先按揉肩井、肩中俞、曲池、合谷等穴位，然后拿揉頸項部位；最后提拿兩側(cè)肩井并搓雙肩至前臂，反復數(shù)次，10～30 min，2次·d-1。該法舒筋活血,通經(jīng)活絡,可有效地預防術后頭枕部疼痛并發(fā)癥的發(fā)生［8］。如仍有頭頸部疼痛者,可口服鎮(zhèn)痛藥。對甲狀腺術后患者采取主動積極護理于預,預防或減輕患者術后頭暈、頭痛、嘔吐、腰背痛等不適。

本研究通過對甲狀腺腫瘤手術患者采取術前、術中和術后主動積極護理干預措施，可有效緩解患者焦慮、抑郁情緒；減輕術中疼痛，使患者更好地適應和配合手術；預防或減輕患者術后頭痛、嘔吐、腰背痛等不適，提高術后舒適度，利于術后康復，是一項切實可行的護理模式。

［1］張靜平.現(xiàn)代護理學［M］.長沙：中南大學出版社，2006：71-78.

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［3］莊春柳，黃步英，陳燕珠，等.適時體位干預及改進體位墊在甲狀腺手術病人中的應用探討［J］.護理研究，2005，14（4）：692-693.

［4］張明圓.精神科評定量表手冊［M］.2版.長沙：湖南科學技術出版社，1998：35-42.

［5］王長虹，叢中.臨床心理治療學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：86.

［6］邵曉華.護理干預對甲狀腺手術患者焦慮及疼痛不適的影響［J］.中國實用護理雜志，2010，26（3）：6-7.

［7］林衛(wèi)紅，陳麗莉，周慧芬.對甲狀腺手術改進體位的觀察與護理［J］.中華護理雜志，2003，38（3）：216.

［8］張如新，范春蓮.護理干預對甲狀腺手術患者應激反應的影響［J］.按摩與康復醫(yī)學，2011，28（4）：49-51.