李 巖

（甘肅中醫(yī)學(xué)院2009級研究生，甘肅省蘭州市定西東路35號，730000）

中醫(yī)藥教學(xué)

真武湯證淺析

李 巖

（甘肅中醫(yī)學(xué)院2009級研究生，甘肅省蘭州市定西東路35號，730000）

真武湯

真武湯是醫(yī)圣張仲景治療陽虛水泛、水蓄、水逆及陽虛內(nèi)痛諸多病癥的基礎(chǔ)方或通治方。其原文見于《傷寒論》第82、316條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩，身目瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！贝藶樘柌∵^汗而致陽虛證。另外，還見于少陽病篇330條：“少陽病……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，真武湯主之?！贝藶樯訇幉￡柼撟C。茲就對其脈證機理及治法方藥略做探析，以就正于同道師友。

1 脈證機理探析

《傷寒論》太陽病篇82條真武湯證首論“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩，身目瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之?！碧柌『共坏梅?，導(dǎo)致腎陽虛體質(zhì)的人發(fā)汗太過，損傷下焦腎陽，因而雖然發(fā)汗，但汗出卻病不解。且由于少陰腎陽虛不能斂藏于內(nèi)而外浮，故“其人仍發(fā)熱”——表邪未解?！靶南录隆睂嶋H上是心悸，這是水氣凌心的表現(xiàn)，“頭?！本褪穷^暈?zāi)垦?，這是水邪上蒙清陽的特征。還有一個癥狀是“身瞤動，振振欲擗地”，所謂“瞤”字，它的本義是眼皮跳動，“振振欲擗地者”，振者，動也。振振就是走路肢體顫動不穩(wěn)，“欲擗地者”僻者，仆也?！捌汀?，走路顫動搖晃，好像要跌倒的樣子。由于陽虛筋脈失養(yǎng)，則筋肉瞤動，肢體震顫，站立不穩(wěn)而欲撲倒在地。腎陽為五臟陽氣根本，腎陽一虛，五臟均可受其影響，腎病及心，可表現(xiàn)為心陽虛衰的心悸、怔忡；腎病及肝，可表現(xiàn)為筋脈失溫的筋惕肉瞤；影響肺系，可表現(xiàn)為衛(wèi)表不固的易于感冒，形寒怯冷，體常自汗等癥。本條文主要闡述表證發(fā)汗太過，耗傷陽氣，損及腎陽，導(dǎo)致腎陽虛衰，陽虛水泛。

《傷寒論》第316條指出：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！贝藶樯訇幒C的陽虛水泛證。此條應(yīng)與82條結(jié)合起來看，陽虛水泛的成因可以有兩個：一是太陽病治不得法，使腎陽損傷，陽虛不能制水；二是素體陽虛陰盛，外邪從陰化寒，腎陽更加虛衰不能制水。津液代謝，關(guān)系肺、脾、腎、三焦、膀胱，其中以腎為主宰?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云：“腎者，水臟，主津液?！逼涑t水精四布，五經(jīng)并行；其變水飲內(nèi)停，隨氣升降，內(nèi)而臟腑，外而四肢，上、中、下、三焦無處不到，見證雖多，總屬腎陽虛衰，水飲為患。機體攝取水液后，由胃腸吸收，上輸歸肺，再經(jīng)肺氣宣降，使津液敷布于體表，下輸于腎臟。水液在體內(nèi)升降出入，運行不息，全賴腎陽將水津蒸化為氣，才能循三焦到達五臟六腑，四肢百骸，從而實現(xiàn)并維持“水精四布，五經(jīng)并行”的正常生理狀態(tài)。由此可知，水津能在體內(nèi)升降出入，需具備兩個基本條件：一需五臟的協(xié)同配合，二需少陽三焦為其通路。本條主要反映陽虛不能化津的水液失調(diào)。

2 治法方藥探析

仲景所制之真武湯由“茯苓三兩、芍藥三兩、生姜三兩、白術(shù)二兩、炮附子一枚組成，具有溫陽利水的功用”。真武湯中5藥的劑量比例是（附子）5∶（苓、姜、芍）3∶（白術(shù)）2。方中炮附子用量最重，為君藥，其性味辛熱以溫壯腎陽，使腎陽虛衰得復(fù)、氣化得行，水為陰邪，“陰得陽助則化”，此即“壯元陽以消陰翳”，以散在里之寒水，使水有所主。白術(shù)為臣，甘苦微溫，健脾燥濕，使水有所制，頗合“脾喜燥惡濕”之性。茯苓、生姜為佐藥，茯苓味甘淡而性平，淡滲利水，佐白術(shù)健脾，于制水之中利水。生姜辛溫而散，走而不守，佐附子以助陽，于主水之中散水。芍藥酸苦微寒，屬陰藥，既斂陰和營，固護陰液，又制姜附之辛燥，使溫陽散水而不傷陰，并利小便。加于制水、主水藥中，一以瀉水，使子盜母虛，得免妄行之患；一以斂陽，使歸根于陰，更無飛越之虞。然下利減芍藥者，以其陽不外散也；加干姜者，以其溫中勝寒也。附子振腎陽虛衰于先，生姜、白術(shù)復(fù)脾陽于后，白芍?jǐn)筷幒屠?，并制熟附子、生姜之辛燥，使利水而不傷陰。隨癥加減，共奏溫陽利水之效。本方溫補脾腎，故能利水消腫，為溫陽利水的主方。

3 典型病例

例1：患者某，男，50歲。2003年10月初診。遍身水腫，下肢尤甚，按之凹而難起。閱前服方藥，有按腎炎治療者，有按“風(fēng)水”“皮水”治療者，均不效。輾轉(zhuǎn)月余，腫勢益甚?，F(xiàn)面色白，形寒肢冷，納谷不馨，心悸、氣短，小便短少，大便不實，舌苔淡白，脈沉細。辨證：脾腎陽虛。治法：溫陽化氣、利水消腫。處方：真武湯加味。附子30g，白術(shù)、茯苓、澤瀉各20g，白芍15g，生姜6g。水煎服。服藥3劑，脾腎陽氣來復(fù)，周身水腫消退近半。繼服上方12劑，水腫盡消。再服濟生腎氣湯調(diào)理月余，諸癥悉退，痊愈。

按：脾腎陽虛，氣化不行，故水氣泛濫而成水腫之證。方用真武湯溫陽行水而效者，即“益火之源，以消陰翳”也。繼用濟生腎氣湯資養(yǎng)腎氣，以緩圖治本，因則病愈。

例2：患者某，女，63歲，2001年3月20日就診。主訴：心悸氣短，喘咳不得平臥2日，有哮喘病史已10余年，每逢感冒或過勞即發(fā)作。2001年3月18日因勞累后汗出當(dāng)風(fēng)，晚間即感惡寒發(fā)熱，喘咳心悸，胸悶如石壓，喉中有物上涌之狀，張口吸氣。其子即往某醫(yī)療室求醫(yī)，取中藥1劑，服后發(fā)熱大汗出；頭?；柚仉y以自主，氣陷欲脫，面青肢冷，心悸氣短，喘咳不得平臥，頭?；瑁o則稍好，動則加甚，小便不利。望其乃年老體型肥胖之人，面唇青紫，喘息語聲低微，上氣不接下氣，舌淡，苔薄潤，六脈沉微欲絕，虛里應(yīng)指明顯。經(jīng)詢問知前方為小青龍湯加味，此乃誤汗傷陽，水氣上逆所致。處方：制附子24g，茯苓15g，白術(shù)12g，白芍9g，桂枝9g，補骨脂9g，五味子9g，生姜20g，大棗12枚。2劑，水煎溫服。2日后復(fù)診，服上藥后，諸癥好轉(zhuǎn)，患者面見喜色，守原方生姜減為9g，連服4劑各癥消失，后以右歸丸和歸脾丸調(diào)理善后而愈，隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。

按：哮喘之證，病因頗多，治法亦各異，但久病正氣多虛，故發(fā)時雖以攻邪為主，亦應(yīng)顧其正氣。本案雖初感外寒，但年高老人，素體正虛，不可大發(fā)其汗，敗其脾腎之陽，致使水失所主，上凌心肺，心陽不振，肺氣上逆，故出現(xiàn)短氣心悸，喘促頭昏，靜則稍好，動則更甚。擬方以真武湯振奮真陽而行水邪，加入補骨脂、五味子以斂腎氣，其病自愈。

4 討論

《素問·至真要大論》曰：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒?！憋嬓皩儆诤讉枤?，陽氣傷則津液運行不暢，水停而旋復(fù)作飲，如此形成惡性循環(huán)。臨床中痰飲患者常見面色暗黑，脈象多沉弦或伴結(jié)代脈，沉取無力。黑為水之色，內(nèi)應(yīng)于腎，這是痰飲水氣或因寒氣凝滯。陽氣虛弱，不能熏膚澤毛，上華于面。同時痰飲支結(jié)于中，引起氣機阻滯，影響氣機的升降，同時也影響到氣血的運行，氣行不暢，血停而作瘀，故面見紫紺。水氣屬于陰邪，得陽和之氣則化，所以治療水氣病變必以溫藥，同時考慮益氣理氣的藥物。真武湯是傷寒中非常重要的溫陽利水的方劑，真武湯適應(yīng)證則屬腎陽虛、水邪泛濫，舌質(zhì)淡嫩、舌體胖大、苔潤有津為必有癥狀。面色晦暗無澤或白，神疲，畏寒肢冷，口淡不渴，脈弱為常見癥狀。附子的用量應(yīng)因人而宜，先從小劑量開始，并先煎30min以上，以去其毒性，增加溫陽之力。服藥后比較理想的反應(yīng)是周身溫暖，舌質(zhì)紅潤，此時可加少量滋陰之品。陽虛水泛證常伴有瘀血，故應(yīng)酌加活血化瘀藥，以提高療效。

［1］孫松生，孫梅生.孫朝宗臨床應(yīng)用真武湯舉隅.中國民間療法，2009，17（9）：5.

［2］王桂珍.真武湯加味治哮喘案.中國社區(qū)醫(yī)師，2002，（9）：39-40.

［3］郭濤榮.真武湯治驗三則.中國民間療法，2007，15（7）.

［4］王紹印.經(jīng)方治急重癥驗案4則.國醫(yī)論壇，2006，21（6）.

（2010-10-14收稿）